經臍單部位腹腔鏡治療隱睪臨床探討

梁坤蘭，肖志華，鐘健

廣西玉林市第一人民醫院小兒外科，廣西玉林 537000

隱睪主要指嬰兒出生后2～3個月，睪丸未能按照正常發育過程從腰部腹膜后下降至陰囊，單側或雙側均可發生。腹腔鏡探查及術式操作簡便、安全，逐漸取代傳統手術隱睪下降固定術，成為治療隱睪的主要方法。腹腔鏡睪丸固定術方式多樣，近年來，隨著腹腔鏡睪丸固定術的日益成熟及人們對外科微創手術的要求提升，腹腔鏡入路方式也是在逐漸由三孔向單部位演變[1]。經臍單部位腹腔鏡技術因創傷小、恢復快、美容效果佳等優勢，也越來越受到臨床關注。該研究選擇2017年3月—2018年6月隱睪患兒，探討經臍單部位腹腔鏡睪丸固定術的可行性、預后狀況，分析其臨床優勢。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的隱睪患兒86例，均經腹股溝超聲證實，均首次接受腹腔鏡手術治療，年齡1～8歲。隨機分為手術單部位組和手術三孔組，各43例。手術單部位組患兒平均年齡（2.24±0.47）歲，單側和雙側隱睪各40例、3例，實施經臍單部位腹腔鏡睪丸固定術進行治療；手術三孔組患兒平均年齡（2.27±0.39）歲，單側和雙側隱睪各41例、2例，應用三孔腹腔鏡睪丸固定術治療。兩組患兒基本臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。排除病例：回縮型睪丸、異位睪丸、游走性睪丸、回縮睪丸、睪丸缺如、隱睪固定術后復發者。該研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均常規手術準備，經臍單部位睪丸固定術：麻醉成功后，取仰臥位，術野常規消毒鋪巾，臍環上方橫切口1.3～1.5 cm，提起臍周皮膚，氣腹針穿刺入腹，水試驗成功后，接管注入 CO2，維持氣腹壓力 8～10 mmHg，5 mm穿刺套管穿刺入腹，進腹腔鏡，頭低腳高位。切口左右分別置入3 mm或5 mmTrocra，置入操作鉗和操作剪刀，銳性分離精索腹膜后和腹股溝段，剝離鞘膜囊后使睪丸游離進入腹腔，睪丸充分松解可牽引至對側內環口處，作該側陰囊皮膚切口1 cm，游離陰囊肉膜，將腹腔鏡彎鉗從腹股溝管進入陰囊底，血管鉗經腹股溝管進入腹腔將睪丸牽引下陰囊，檢查精索無扭轉，睪丸白膜和陰囊肉膜固定3針，至睪丸于陰囊皮下間隙中，縫合陰囊切口，常規行患側內環口高位結扎。

三孔腹腔鏡睪丸固定術：在臍上方做一0.5 cm橫切口，提起臍周皮膚，氣腹針穿刺入腹，建立人工氣腹，5 mm穿刺套管穿刺入腹，進腹腔鏡，鏡下探查；并分別于臍左、右兩側3 cm切開皮膚0.5 cm，置入操作鉗和操作剪，其他操作過程同單部位睪丸固定術[2-3]。

1.3 觀察指標

主要評估兩組手術狀況，包括各組手術切口、氣腹時間、手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后排氣時間。術后疼痛評分0～10分，分數越高，疼痛越嚴重，對于能夠語言描述者應用視覺模擬評分法評估，對于不能語言描述患兒，根據臨床狀況、患兒哭鬧及觸痛等綜合評估[4]。評估患兒家屬滿意度，0～100分，分數越高，滿意度越高。評估患者術中、術后并發癥。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后基本情況比較

手術單部位組患兒手術切口、術中出血量、術后疼痛評分、術后排氣時間均低于三孔組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術單部位組患兒氣腹時間長于手術三孔組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術單部位組患兒手術滿意度評分高于三孔組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1，2。

表1 兩組手術基本情況比較（±s）

表1 兩組手術基本情況比較（±s）

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表2 兩組術后基本情況比較（±s）

表2 兩組術后基本情況比較（±s）

注：△與手術三孔組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

組別 術后疼痛評分（分）滿意度(分)手術單部位組（n=4 3）手術三孔組（n=4 3）術后排氣時間(h)t值P值（4.3 5±0.1 4）△5.7 9±0.1 7 8.6 2＜0.0 5（1 3.2 1±1.2 8）△1 6.7 8±1.3 3 9.9 4＜0.0 5（9 8.0 2±0.3 5）△9 3.8 9±3.2 4 1 0.8 6＜0.0 5

2.2 兩組患者手術情況和并發癥比較

手術單部位組36例和手術三孔組35例單側隱睪病例中，術中探查見患側鞘狀突均未閉者各有27例和25例；對側鞘狀突未閉者有9例和10例。手術單部位組和三孔組3和2例雙側隱睪病例中，合并單側鞘狀突未閉者各1例，合并雙側鞘狀突未閉2例和1例。兩組患兒均未出現睪丸回縮、切口裂開、切口感染、陰囊血腫等并發癥。

3 討論

隱睪是小兒在生長發育過程中睪丸下降和發育異常，睪丸無法在預期的時間內到達正常解剖位置。隱睪可引起睪丸扭轉或損傷、成年后生育能力下降或不育，甚至睪丸惡變，應盡早進行治療[5]。隨著微創外科的發展，腹腔鏡術不僅作為隱睪的一種輔助診斷方法，能明確診斷睪丸的位置和性質，也作為睪丸下降固定術已成為睪丸診治的新標準，廣泛應用于臨床。腹腔鏡睪丸固定術方式多樣，臨床考慮手術特點、可操作性及對睪丸的遠期影響，選擇何不同腹腔鏡手術入路途徑。

腹腔鏡下手術操作，探查范圍廣，且腹腔鏡有放大作用，術中能夠明確探查患側及健側睪丸、精索、輸精管發育情況及睪丸的具體位置；腹腔鏡手術操作范圍大，術中游離、松解輸精管、精索等各組織充分且精細，可最大限度地降低睪丸下降固定至陰囊的張力，不易發生睪丸回縮。腹腔鏡手術創傷小，術中無需要切開腹股溝管，能夠保持腹股溝管解剖的完整性，利于術后恢復，手術愈合后無明顯瘢痕，具有一定的美觀性[6]。陳楠[7]應用經臍單孔腹腔鏡診治15例隱睪患兒，手術結果顯示，顯效患兒為66.67%，有效患兒33.33%，全部患兒在術后一年內全部治愈，無并發癥發生，認為經臍單孔腹腔鏡能夠有效減少并發癥。三孔腹腔鏡睪丸固定術，三個套管在腹壁三個點，可形成良好的三角操作規則，可充分游離精索、輸精管。腹壁三孔操作，術后仍有三個部位切口疤痕形成，不夠美觀[8]。

該次研究結果顯示，手術單部位組手術切口、術中出血量、術后疼痛評分、術后排氣時間均好于手術三孔組。與三孔腹腔鏡相比，單部位腹腔鏡睪丸固定術在臍部做及兩側做Trocar操作孔，手術切口顯著減小，術中出血量也明顯減少；單部位腹腔鏡能夠有效克服了三孔手術暴露不充分、容易損傷精索血管或松解不充分等缺點，又克服了經腹腔鏡在腹股溝切口狹窄腹股溝管游離精索結構操作困難的弊端，因此，在術中操作損傷較小，能夠減少出血量，也減輕機體損傷，減輕術后疼痛，促進手術的愈合，減少術后排氣時間。單部位腹腔鏡睪丸固定術切口小，能夠顯著提高術后美觀，提高術后滿意度[9]。

該次研究結果顯示，兩組操作時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但單部位腹腔鏡操作時間相對較長，主要由于單部位腹腔鏡操作較三孔操作困難，有學習曲線，助手的配合，因醫院設備限制，不能選擇專門的單孔腹腔鏡器械。手術過程中，臍部單部位手術術中主視鏡和操作孔集中于臍部，幾乎處于平行狀態，手術操作受手術空間、視野、器械相互干擾的限制，影響手術操作，增加手術難度，術者開始時難以適應，消耗時間較多。隨著手術積累和成熟，由剛開始使用5 mm Trocar，后改用3 mm，3個Trocar盡量呈三角形，不在同一平線上，且主刀及助手間的配合加強，減少操作的困難，縮短手術時間。另外，單部位腹腔鏡下建立腹股溝管至陰囊隧道困難，因臍部與腹股溝不在同一水平線上，比三孔腹腔鏡下建立隧道困難，后改用有弧度的彎鉗操作，減少了器械之間的碰撞，并能較好將彎鉗從腹股溝管進入陰囊底，縮短了手術時間[10-11]。該次研究結果顯示，兩組均未出現嚴重不良反應，具有較高的安全性。

綜上所述，腹腔鏡對隱睪患兒手術治療具有優勢，與三孔腹腔鏡睪丸固定術比較，經臍單部位腹腔鏡手術對患者損傷較小、更微創，具有出血量更少，術后疼痛減輕明顯及滿意度高等優勢，可作為隱睪腹腔鏡手術的優選選擇之一。