復(fù)雜腹腔鏡膽囊手術(shù)中膽囊部分切除術(shù)實施成效分析

魯宇宙

朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院普外科，北京 100020

復(fù)雜膽囊結(jié)石是一種常見的膽囊結(jié)石類型，患者多 伴隨有膽囊萎縮、水腫、膽囊管變異等情況，其癥狀較一般的膽囊結(jié)石更加嚴(yán)重，臨床上需對這類膽囊結(jié)石實施積極治療[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石的首選術(shù)式，但在復(fù)雜膽囊結(jié)石患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)中是否需將膽囊全部切除尚存在爭議。該研究旨在探討腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，為此，針對該院就醫(yī)且行手術(shù)治療的90例復(fù)雜膽囊結(jié)石患者（2017年1月—2018年9月）進(jìn)行前瞻性研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院就醫(yī)且行手術(shù)治療的90例復(fù)雜膽囊結(jié)石患者進(jìn)行前瞻性研究，該研究分組方法為隨機數(shù)字表法，經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，隨機分為兩組，45例每組，其中，對照組的年齡為 20～69 歲，平均（47.12±16.43）歲，男17例，女 28例；觀察組的年齡為 20～70歲，平均（47.65±16.29）歲，男19例，女26例。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可比，且研究對象均對研究知情同意。

1.2 方法

兩組患者術(shù)中體位均為仰臥位，行氣管插管全身麻醉，于患者臍孔下緣1 cm處穿刺作觀察孔，建立人工氣腹，將腹腔鏡探頭置入，對患者腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，定位膽囊病灶，再于劍突下1 cm處作主操作孔，再分別于右鎖骨中線、右腋前線作輔助操作孔。

對照組實施腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，采用電鉤沿膽囊漿膜對膽囊進(jìn)行剝離，鈍性分離膽囊動脈，電凝止血，采用圈套器切斷膽囊管，移除膽囊，裝入標(biāo)本袋中取出，放置引流管，消除氣腹，關(guān)閉切口。

觀察組實施腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，采用電鉤分離膽囊與大網(wǎng)膜、十二指腸表面的粘連部分，吸盡膽汁，再對膽囊予以切除，保留小部分膽囊后壁黏膜，電凝燒灼膽囊黏膜，對壺腹部殘端進(jìn)行游離，夾閉膽囊動脈、膽囊管，放置引流管，消除氣腹，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)情況（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量）、血清炎癥因子指標(biāo)（包括C反應(yīng)蛋白）、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況（包括術(shù)后引流管留置時間、排氣恢復(fù)時間、住院時間），其中，疼痛評分于患者術(shù)后8、12、24、48 h時評估，評估工具為NRS數(shù)字疼痛評估法，總分0～10分，其得分隨著患者疼痛感減輕而降低[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為[n（%）]，行 χ2檢驗，計量資料表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

觀察組的手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05），其術(shù)中出血量、術(shù)中補液量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）術(shù)中補液量（mL）對照組（n=45）觀察組（n=45）t值 P值81.53±17.68 62.87±12.91 5.718 0.000 56.85±11.39 43.12±9.45 6.223 0.000 45.57±9.23 35.92±6.87 5.626 0.000

2.2 兩組血清炎癥因子指標(biāo)的比較

兩組術(shù)后第1天的C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后第2天、術(shù)后第3天，觀察組的C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清炎癥因子指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子指標(biāo)的比較（±s）

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2.3 兩組術(shù)后疼痛評分的比較

在術(shù)后各個時間點，觀察組的疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評分的比較[（±s），分]

表3 兩組術(shù)后疼痛評分的比較[（±s），分]

疼痛評分術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值 P值4.52±1.18 3.46±0.97 4.655 0.000 4.07±1.14 2.96±0.94 5.039 0.000 3.68±1.11 2.57±0.85 5.326 0.000 3.15±1.03 2.14±0.71 5.416 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

組間術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間的比較

組間術(shù)后引流管留置時間、排氣恢復(fù)時間、住院時間比較，觀察組均短于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間的比較[（±s），d]

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間的比較[（±s），d]

組別 引流管留置時間 排氣恢復(fù)時間 住院時間對照組（n=45）觀察組（n=45）t值 P值2.18±0.71 1.45±0.48 5.714 0.000 3.49±1.02 2.45±0.93 5.054 0.000 7.65±1.94 5.72±1.37 5.451 0.000

3 討論

外科手術(shù)是臨床上治療膽囊結(jié)石的主要手段，近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和腹腔鏡設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)由于其手術(shù)切口大、手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥多等局限性而逐漸淘汰，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其既能實現(xiàn)手術(shù)治療的微創(chuàng)性，又能滿足膽囊結(jié)石的外科手術(shù)治療要求，已成為外科手術(shù)治療膽囊結(jié)石的首選方法[4-6]。由于復(fù)雜膽囊結(jié)石患者的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，患者多存在粘連、纖維化、膽囊管變異等情況，導(dǎo)致其膽囊三角區(qū)解剖層次不清，術(shù)中操作時的難度增大，如何在降低血管、膽管等組織損傷風(fēng)險的前提下有效辨認(rèn)和分離原有的組織結(jié)構(gòu)成為復(fù)雜膽囊結(jié)石外科手術(shù)治療時的難題[7-9]。

現(xiàn)階段，臨床上治療復(fù)雜膽囊結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)方案主要為逆行膽囊切除術(shù)、膽囊部分切除術(shù)，前者主要是通過對膽囊底部、膽囊管逐步剝離，可有效切除膽囊，但在術(shù)中探查膽囊漿膜下間隙及分離膽囊的過程中耗時較多，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，患者手術(shù)創(chuàng)傷加重[10]；而膽囊部分切除術(shù)主要是針對膽囊底部、膽囊頸部前后壁予以切除，保留部分膽囊后壁，術(shù)中無需完全游離膽囊動脈和膽囊管，可避免在分離膽囊三角區(qū)時損傷膽管，手術(shù)操作較靈活，既可在膽囊近壺腹部套扎膽囊管，還可在膽囊黏膜表面縫扎膽囊內(nèi)口，同時，膽囊部分切除術(shù)的手術(shù)操作較簡單，有利于減少手術(shù)耗時，減少術(shù)中出血和術(shù)中補液量[11-12]。

觀察組的手術(shù)時間（62.87±12.91）min 短于對照組（P＜0.05），其術(shù)中出血量（43.12±9.45）mL、術(shù)中補液量（35.92±6.87）mL 均低于對照組（P＜0.05），其術(shù)后 8、12、24、48 h 的疼痛評分（3.46±0.97）分、（2.96±0.94）分、（2.57±0.85）分、（2.14±0.71）分均低于對照組（P＜0.05），其術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（2.22%）低于對照組（P＜0.05），其術(shù)后引流管留置時間（1.45±0.48）d、排氣恢復(fù)時間（2.45±0.93）d、住院時間（5.72±1.37）d 均短于對照組（P＜0.05），且在術(shù)后第 2 天、術(shù)后第 3 天，觀察組的 C 反應(yīng)蛋白（6.45±1.18）mg/L、（5.23±1.09）mg/L、降鈣素原（2.29±0.97）μg/L、（1.94±0.87）μg/L 均低于對照組（P＜0.05），充分說明腹腔鏡下膽囊部分切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，有利于減輕術(shù)中損傷，減少其術(shù)后并發(fā)癥，減輕其術(shù)后疼痛，使其術(shù)后恢復(fù)速度加快，這主要是因為腹腔鏡下對膽囊部分切除可減少患者術(shù)中膽囊剝離面，無需完全游離膽囊管和膽囊動脈，手術(shù)創(chuàng)傷減輕，對患者機體造成的影響減輕。該研究結(jié)果與尚玉龍等人[13]的研究結(jié)果基本一致，在尚玉龍等人的研究中，觀察組行腹腔鏡膽囊次全切術(shù)，對照組行腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間（84.2±10.1）min、術(shù)中出血量（92.2±16.2）mL、術(shù)后引流管留置時間（2.4±1.1）d、住院時間（5.5±1.6）d均小于對照組，但在該研究中，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這一點與該研究不同，出現(xiàn)該情況可能與兩個研究的樣本量選擇不一致有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)可有效減輕復(fù)雜膽囊結(jié)石患者的手術(shù)創(chuàng)傷，抑制其術(shù)后切口炎癥反應(yīng)，有利于減輕術(shù)后切口疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)。