宮腔鏡聯合B超治療宮角妊娠的效果研究

楊陽 李曉艷 陳麗

【摘要】 目的：分析宮腔鏡聯合B超治療宮角妊娠的臨床效果。方法：選取2014年1月-2018年12月筆者所在醫院就診的宮角妊娠患者103例，按照隨機對照法將其分為對照組（n=50）及觀察組（n=53），對照組采用常規清宮術及B超治療，觀察組采用宮腔鏡聯合清宮術及B超進行治療，比較兩組治療效果。結果：觀察組術后血β-hCG恢復正常時間、月經恢復正常時間均早于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術中出血量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后兩組盆腔積液、β-hCG水平均顯著低于術前（P<0.05），且觀察組均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：利用宮腔鏡聯合清宮術及B超治療宮角妊娠的臨床效果較好，有助于促進患者的恢復。

【關鍵詞】 宮腔鏡 B超 宮角妊娠 異位妊娠

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of hysteroscopy combined with B-mode ultrasound in the treatment of uterine horn pregnancy. Method： A total of 103 patients with uterine horn pregnancy who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2018 were selected and divided into the control group （n=50） and the observation group （n=53） according to the randomized control method. The control group was treated with routine uterine curettage and B-mode ultrasound， while the observation group was treated with hysteroscopy combined with uterine curettage and B-mode ultrasound. The therapeutic effects of the two groups were compared. Result： The recovery time of blood β-hCG and menstruation in the observation group were earlier than those in the control group， and the length of hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The intraoperative amount of bleeding in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of pelvic effusion and β-hCG in the two groups after operation were significantly lower than those before operation （P<0.05）， and the observation group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical effect of hysteroscopy combined with hysterectomy and B-mode ultrasound in the treatment of uterine horn pregnancy is better， which is helpful to promote the recovery of patients.

[Key words] Hysteroscopy B-mode ultrasound Uterine horn pregnancy Ectopic pregnancy

First-authors address： Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital， Fuzhou 350001， China

宮角妊娠在臨床上并不常見，其患者數量在妊娠群體總數中約占3%，屬于特殊部位妊娠，主要是指受精卵在子宮角部“著床”、發育生長，且多向宮腔內側生長。子宮角部存在血運豐富、肌層較厚等特點，一旦發生子宮破裂，很容易引起大出血，導致宮角破裂、出血性休克，增加死亡風險，威脅產婦生命安全[1-2]。因此，宮角妊娠早期明確診斷，有助于及時終止妊娠，挽救產婦生命。宮角妊娠治療方案較多，比如子宮動脈栓塞+宮腔鏡引導、血管介入治療、宮角切除術等，均獲得一定的治療效果[3-4]。本次研究以2014年1月-2018年12月為研究時間段，以此期間在筆者所在醫院就診的宮角妊娠患者103例為研究對象，分析常規清宮術及B超、宮腔鏡聯合清宮+B超方案的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2018年12月筆者所在醫院經急診收治的宮角妊娠患者103例，納入標準：（1）入院后經B超檢查，明確診斷為宮角妊娠，在筆者所在醫院終止妊娠者。（2）神志清楚，能夠與他人通過語言及行為良好溝通。排除標準：（1）對本次所用藥物過敏。（2）凝血障礙。（3）惡性腫瘤及傳染性疾病。（4）認知障礙。按照隨機對照法將其分為對照組（n=50）及觀察組（n=53）。對照組年齡18～40歲，平均（29.88±3.25）歲;停經時間41～75 d，平均（52.48±6.20）d;陰道出血者12例，下腹疼痛者18例，未見任何明顯臨床表現者20例。觀察組年齡19～39歲，平均（30.59±3.85）歲;停經時間42～74 d，平均（51.95±6.39）d;陰道出血者18例，下腹疼痛14例，未見任何明顯臨床表現者21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者及家屬均對研究內容知情同意，自愿參與，且簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組利用常規清宮術及B超進行治療。具體如下：常規消毒，患者行膀胱截石位，外陰、陰道常規消毒，常規鋪巾，經B超引導下探查并記錄子宮信息;窺陰器擴陰，清理陰道，暴露并消毒宮頸;在B超引導下將探針送至宮腔，確認孕囊、子宮位置及宮腔深度;開放負壓（400～500 mm Hg），送入負壓吸管，并使吸管順（逆）時針移動，當感受到子宮收縮感時，取出吸管，降低負壓（200～300 mm Hg），重新在B超引導下探入吸管，在順（逆）時針移動2圈后，再次取出吸管，卵圓鉗取出宮口處卡住的組織物;用刮匙確認是否存在殘留物，如存在，立即取出;術后觀察室內留觀1～2 h，若發現任何異常情況，比如出血等，及時對癥處理;術后預防性予以抗生素及收縮子宮藥物72 h，囑咐患者術后每日清潔外陰，術后半月內嚴禁盆浴，囑其術后1個月內禁止性生活;做好避孕知識普及工作。若術中發現出血量過大，或疑似出現宮角破裂者，立即改為開腹手術，及時止血，對癥處理。

觀察組采用宮腔鏡聯合清宮+B超方案進行治療，具體如下：全身麻醉，患者取膀胱截石位，消毒鋪巾;探針探查確認孕囊、子宮位置及宮腔深度;窺陰器擴陰，清理陰道，暴露并消毒宮頸;0.9%氯化鈉注射液灌流;將宮腔鏡、膨宮裝置及適合的冷光源連接后，排空腔鏡及連接管道內的氣泡，置入宮腔鏡，在B超再次探查孕囊位置，探查輸卵管、宮角及宮底;在B超監視下行清宮術;清宮術后，利用宮腔鏡再次查看是否有妊娠物殘留，若仍有妊娠物殘留，在宮腔鏡下行妊娠物清除術。在術前B超檢查時，若發現存在組織粘連情況，需先經宮腔鏡電切分離粘連組織，再行清宮術[5-6]。

1.3 觀察指標

（1）觀察統計兩組手術時間、術后血β-hCG恢復正常時間、月經恢復正常時間、住院時間。（2）比較兩組術中出血量、手術前后盆腔積液、手術前及術后7 d血β-hCG值。（3）兩組均隨訪1個月，末次隨訪統計并發癥發生情況，包括少量陰道出血、下腹部疼痛、術后低熱等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組術后血β-hCG恢復正常時間、月經恢復正常時間均早于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術中出血量、盆腔積液及血β-hCG比較

觀察組術中出血量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術前兩組盆腔積液、β-hCG水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后兩組盆腔積液、β-hCG水平均顯著低于術前（P<0.05），且觀察組均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組患者均獲得隨訪;兩組患者均未中轉開腹手術，無術中大出血、穿孔病例。觀察組術后少量陰道出血26例（49.06%），下腹部疼痛4例（7.55%），術后低熱5例（9.43%），其他18例（33.96%）;對照組術后少量陰道出血27例（54.00%），下腹部疼痛6例（12.00%），術后低熱5例（10.00%），其他12例（24.00%）。所有患者均予以藥物對癥治療，均在用藥5 d內明顯好轉。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

隨著我國二胎政策的全面開放，越來越多的家庭愿意孕育二胎，這使得高齡產婦的數量逐漸增加。且隨著近年來人工輔助生殖技術應用率的上升，以及人工流產等宮腔操作的不斷提升，使得異位妊娠發生率也隨之增高。宮角妊娠在臨床上發生率較低，且由于宮角位置的特殊性，使得誤診或漏診風險較高。宮角妊娠主要可表現為月經停止、腹部疼痛、無規則陰道流血、子宮單側體積增大，其臨床表現與異位妊娠比較相似;若發現宮腔內無孕囊，宮角處見孕囊，與宮腔相通，孕囊周圍存在厚度<5 mm的薄肌層，妊娠包塊緊挨宮腔時，考慮為宮角妊娠。

宮角妊娠存在三種結局，其一為停止發育后，流產;其二為孕囊逐漸擴張，使得宮角向外膨脹，直至無法承受導致宮角破裂;其三為孕囊向宮腔內發展，能夠使胎兒孕育至晚期后分娩。目前，已有文獻[7-9]報道，利用第三種途徑開展人工輔助生殖技術，且獲得一定的妊娠率。宮角妊娠以早期流產或發生破裂者居多，而且由于宮角存在肌層薄、血運豐富等特點，使得孕囊在此處著床、發育，一旦發生宮角破裂，很容易導致子宮、卵巢及輸卵管血管出血，引發大出血，威脅患者生命安全，但一旦出現大出血，需立即止血，且盡可能保留子宮，保護患者的生育能力。因此需通過多種形式，提高宮角妊娠的早期檢出率及診斷準確率。

宮角妊娠常用影像學檢查方式包括CT、MRI及超聲等。但普遍以超聲作為首要檢查措施，這與超聲圖像清晰、無創、無輻射、操作便捷、經濟性較好等有關，但建議超聲動態監測，避免出現差錯。而部分宮角妊娠偏向宮腔的患者在醫師告知其風險后，仍堅持妊娠者，需持續嚴密監護，降低不良事件發生率。此外，宮角妊娠在臨床中需與間質部妊娠仔細鑒別，可借助陰道三維彩超協助鑒別，其二者在臨床表現、影像學圖像、宮腔位置等方面比較相似[10-12]。

宮角妊娠的治療方案主要包括保守治療方案及手術，其中前者常用藥物為甲氨蝶呤，或可聯用米非司酮、米索前列醇，若失敗則需轉為清宮術進行治療，或用介入栓塞子宮動脈方案治療;后者則主要包括利用宮腔鏡或腹腔鏡聯合清宮術或清宮術，或開腹楔形切除宮角、取出妊娠物，或可將宮腔鏡與腹腔鏡聯合使用，盡快清除宮角孕囊，或利用一定措施減胎。而部分宮角妊娠患者在結束妊娠后，可行對側輸卵管絕育術，或在分娩后清除可能滯留在宮角的胎盤。由于宮角妊娠解剖結構的特殊性，因此在檢查時，需注意觀察其實有間質線征，但間質線征并不是宮角妊娠診斷的必要因素。

在選擇合適的宮角妊娠治療方案過程中，需仔細篩查適合不同方案的病例，以保守治療方案及減胎方案為例，保守藥物治療方案適用于未見明顯臨床表現，且僅見少量陰道流血情況，血液β-hCG不高，胚胎停止發育，宮角未破裂的宮角妊娠者;減胎患者多見于人工輔助生殖技術成功妊娠且需胚胎移植者，且宮角妊娠未破裂、保胎意愿強烈者，多在B超監視下完成操作。

宮腔鏡微創手術是基于越來越先進的內窺鏡技術發展而來的一種微創手術，具有對器官功能影響小、出血少、恢復快等優勢。在宮角妊娠的診治過程中，宮腔鏡能夠更好地了解宮腔內實際情況，比如宮腔位置及深度、孕囊位置、輸卵管開口處等，有助于更好的診斷與鑒別診斷。在宮腔鏡治療宮角妊娠的實際過程中，可利用汽化裝置處理宮腔粘連組織，有助于凝固活性物質、絨毛組織盡快脫落、加速止血，避免宮頸損傷。

本次研究結果顯示，觀察組術后血β-hCG恢復正常時間、月經恢復正常時間均早于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05）;觀察組術中出血量顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組術后盆腔積液、血β-hCG水平均顯著低于術前及對照組（P<0.05）;術后隨訪1個月，兩組各并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。表明兩種治療方法均能成功終止妊娠，且聯合宮腔鏡有助于縮短終止妊娠后的康復過程，促使患者盡快恢復至未孕狀態。

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（收稿日期：2019-05-20） （本文編輯：桑茹南）