異基因造血干細胞移植治療兒童急性髓系白血病的臨床觀察

賈晨光 周 翾 王 彬 朱光華 秦茂權

(國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心 兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室 兒科學國家重點學科 兒科重大疾病研究教育部重點實驗室，北京 100045)

兒童急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)是一組臨床及生物學上具有異質性的惡性疾病，目前確切的發病機制不明。相對于兒童急性淋巴細胞白血病，兒童AML預后差。而在過去的十幾年中兒童AML預后持續改善，總緩解率已經達到90%，近年來國際上大的治療中心相關報道[1-5]其長期生存率已達到70%左右。異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是治療AML的重要方法，尤其是針對高危及難治、復發的患者。但移植合并癥的高發生率，對預后的影響，以及移植患者危險度評估分層治療、移植在整體治療中介入的時機等，在不同研究中心目前尚存在爭議。本研究主要回顧性分析近10年首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心allo-HSCT治療兒童AML臨床療效并發現可能的影響預后的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2006年1月至2016年1月，在首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心明確診斷為急性髓系白血病并進行異基因造血干細胞移植治療的46患者作為研究對象。 其中男性23例，女性23例，中位年齡6.5歲(1.1～15.5歲)。

1)診斷標準[6-7]：所有入組病例需經形態學-免疫學-細胞遺傳學-分子生物學診斷與分型，明確診斷及分型，并進行危險度評估。

2)納入標準：明確診斷為 AML并接受HSCT治療的患兒。

3)排除標準：①急性早幼粒細胞白血病；②暫時或姑息性治療，而不按照標準治療方案進行治療的病例。

1.2 治療方案

1.2.1 化學藥物治療(以下簡稱化療)

采用AML-BCH05治療方案。

1)誘導緩解治療：誘導緩解治療采用DAE方案，即柔紅霉素(daunorubicin, DNR)和阿糖胞苷(cytosine arabinoside, Ara-C)、依托泊苷(etoposide, VP16)為聯合方案。Ara-C 每次100 mg/m2，d 1～7，1次/12 h靜脈注射，共 14 劑；DNR 40 mg/(m2·d)，d 1、3、5，共3劑；VP16 100 mg/(m2·d)，d 1～5，共5劑；共完成2個療程誘導治療。

2)鞏固治療：誘導治療后予3個療程鞏固治療，包括1個療程米托蒽醌(mitoxantrone, Mit)+ Ara-C(MA方案)和2個療程大劑量Ara-C治療(CLASP方案)。MA方案為Mit 10 mg·m-2·d-1，d 1～2，1次/12 h，共 4 劑；每次Ara-C 2 g/m2，d 1～3，1次/12 h靜脈點滴，共 6 劑。CLASP方案為Ara-C每次3 g/m2，低危共12 g，d 1～2，1次/12 h靜脈點滴，共 4 劑，中、高危共18 g，d 1～3，1次/12 h靜脈點滴，共 6 劑，左旋門冬酰胺酶(L-asparaginase, L-ASP)6 000 U·m-2·d-1，d 3，第 6 劑 Ara-C 后 3 h肌注，共 1 劑。

1.2.2 造血干細胞移植

1)移植適應證及時機：經過誘導治療后，中高危患者、髓系肉瘤患者啟動人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型。根據患者危險因素評估，結合配型及供者來源、經濟因素選擇造血干細胞移植治療。

2)供者及干細胞來源：供者來源方面，包括無關供者，親緣全相合及半相合供者。干細胞來源包括骨髓及外周血干細胞。

3)預處理方案：2010年前主要采用以馬利蘭(busulfan, BU)+環磷酰胺(cyclophosphamide, CY)為基礎的清髓預處理方案，具體為：BU 3.2 mg·kg-1·d-1，d-7～-4靜脈滴注；CY 60 mg·kg-1·d-1， d -3～-2。2010年后采用改良的清髓預處理方案： Ara-C 4 g·m-2·d-1， d -10～-9；BU 3.2 mg·kg-1·d-1，d -8～-6；CY 1.8 g·m-2·d-1，d -5～-4； 司莫司汀(semustine, CCNU) 250 mg·m-2·d-1，d-1；以髓系肉瘤為主要表現的患者采用全身照射(total body irradiation, TBI)+氟達拉濱(fludarabine, FLU)+CY為主的清髓預處理方案。

4)移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)的預防：本研究中采用霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)聯合環孢素A(cyclosporine, CsA)加短程甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)預防GVHD。CsA用法：d-7開始使用CsA 2.5 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，待濃度穩定后改為4～6 mg·kg-1·d-1口服，每周監測血藥濃度，根據血清藥物濃度調整環孢素劑量，使其血清濃度控制在200 ng/mL左右，d60起逐漸減量。親緣半相合移植：MMF d-1起口服；MTX 15 mg/m2，(d 1、3、6、9)靜脈注射。部分非親緣患者加用ATG預防急性GVHD，抗胸腺免疫球蛋白(anti thymocyte globulin, ATG)2.5 mg·m-2·d-1，d -5～-2。以上用藥均根據患者有無GVHD調整劑量與用藥時間。

5)植入標準檢測方法：嵌合率采用PCR檢測短片段串聯重復(short tandem repeat, STR)。性染色體轉變、STR轉為供者型或血型轉變均為判斷供者型植活的證據。以中性粒細胞連續3 d≥0.5×109/L的第1天為粒系植入日期；以血小板連續7 d≥20×109/L且未輸注血小板的第1天為血小板植入日期。

6)供者淋巴細胞回輸(donor lymphocyte infusion, DLI)：對移植后半年，監測微小殘留病(minimal residual disease, MRD)轉陽性或MRD升高大于1個對數級，以及有髓外病灶復發的AML患者，給予DLI治療。CD3+細胞數由1×106/kg開始，并監測MRD、瘤灶及嵌合率。

1.2.3 緩解狀態評估及隨訪終點

完全緩解(complete remission, CR)：骨髓增生正常，幼稚粒細胞 ≤ 5%；部分緩解(partial remission, PR)：骨髓增生正常，幼稚粒細胞 6%～19%；未緩解(no remission, NR)：骨髓幼稚粒細胞 ≥ 20%。治療相關死亡(treatment related mortality, TRM)定義為由于治療原因引起的，且疾病進展或復發等其他原因無關的死亡；總生存率(overall survival, OS)的計算自患者發病起至死亡時間為止，存活患者隨訪時間截至2016年12月31日。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件，采用Kaplan-Meier生存曲線評估患者的OS及累積復發率(cumulative relapse rate, CRR)，組別比較采用Log-rank檢驗。影響預后因素分析采用多因素Cox回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

46例進行造血干細胞移植的AML患者，全部植入成功。46例患者中合并髓系肉瘤8例。HLA配型相合無關供者(matched unrelated donor, MUD)5例，HLA配型相合親緣供者(matched sibling donor, MSD)14例，單倍型相合供者(haploidentical, HAPLO)27例。2010年前、后移植病例數分別為17及29例，至隨訪結束，15例患兒死亡，其中8例復發死亡。復發死亡病例中，移植100 d內重癥感染2例(其中包括1例復發患者)，TMA 3例，PTLD 1例，Ⅳ° GVHD 1例，慢性廣泛性GVHD 1例。

2.2 生存分析

2.2.1 生存率及復發率

本組46例患者，5年OS是(61.1±8.7)%，中位生存時間為77.3個月。5年CRR為(16.0±6.0)%。

2.2.2 不同組別生存率比較

采用kaplan-Meier法的Log-rank檢驗比較不同組別OS差異。2010年前后移植患者、不同供者來源(MSD/MUD/Haplo)、移植前緩解狀態、移植前緩解次數、是否合并GVHD在對OS影響上差異無統計學意義(P>0.05 )。對于不同程度的GVHD，由于Ⅲ°以上GVHD僅有1例，未做統計學分析(圖1～5)。

圖1 2010年前后不同階段移植對總生存率影響比較 Fig.1 Influence of the transplantation at the different years on the cumulative overall survival rate

圖2 不同供者來源間對總生存率影響比較Fig.2 Cumulative overall survival with different donors

MSD：matched sibling donor；MUD：matched unrelated donor；Haplo：haploidentical donor.

圖3 移植前緩解狀態對總生存率影響比較Fig.3 Cumulative overall survival with different remission status before transplant

CR:complete remission;PR:partial remission;NR:no remission.

圖4 移植前不同緩解次數對總生存率影響比較Fig.4 Cumulative overall survival with different remission times before transplant

CR1：complete remission；CR2：second complete remission.

圖5 移植后是否合并GVHD對總生存率影響比較Fig.5 Cumulative overall survival of GVHD

GVHD:graft versus-host disease.

2.2.3 預后因素回歸分析

由于樣本量較小，以0.10為變量入選水準，以移植時年齡、AML類型、髓系肉瘤、移植時緩解狀態(以CR為參比)、緩解次數(以CR1為參比)，以死亡為因變量，擬合Cox回歸模型。髓系肉瘤、2次緩解的回歸系數具有顯著性，RR值分別為5.7 (95%CI：1.2～27.4)和7.1 (95%CI：1.5～34.5)，詳見表1。

2.3 合并癥

46例移植患者中，移植后出現GVHD的患者共25例(54%)，其中Ⅰ°～Ⅱ°GVHD 24例，Ⅲ°以上GVHD 1例，慢性GVHD 8例。血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)3例，慢性肺部間質病變并伴有肺功能異常的4例。重癥感染6例，其中感染導致死亡2例。移植后淋巴增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorders, PTLD)1例。移植后進行DLI共14例，其中2010年前2例，2010年后12例。

表1 影響預后因素回歸分析Tab. 1 Regression analysis of prognostic factors

3 討論

隨著化療及移植方案的改進，兒童AML預后持續改善。本研究回顧性分析了本中心近10年接受allo-HSCT的AML患兒，由于前后5年預處理方案的不同以及DLI和支持治療綜合策略的改變，本組研究比較了前后5年不同時期的OS，雖然差異無統計學意義，但在生存曲線上仍可看出后期患者生存率有所改善。在預處理方案的選擇上，本研究采用以BU/CY為主的清髓預處理方案，后期5年主要以改良后Ara-C/CCNU/BU/CY方案為主，說明了改良預處理方案與經典方案相比的有效性和安全性，并且伴隨著后期治療策略的改變，生存率也在持續改善。分析原因，在后期，由于支持治療的進步，沒有出現因重癥感染導致死亡的病例。監測MRD技術的進步，使12例患者在形態學復發前接受了搶先性的DLI治療，而在前5年僅有2例DLI。一項對88例接受Haplo-HSCT進展期白血病的患者進行的回顧性研究[8]中，67例予改進DLI方案，21例未予，其2年復發率分別為36%和55%(P=0.017)，3年OS為31%和11%(P=0.001)，無病生存率(disease free survival，DFS)為22%和11%(P=0.003)，有效提高了生存率以及降低了復發率。北京大學人民醫院的一項針對212例接受allo-HSCT的白血病患者研究[9]同樣提示后期治療的患者在生存率和合并癥的改善上均有所提高。這主要得益于allo-HSCT預處理方案的改進、供者選擇的多樣性、MRD的監測、感染的控制以及病原的監測手段、綜合支持治療的進步以及移植專業人員/團隊的成熟。

allo-HSCT在整個治療方案中的介入時機是一個關鍵問題。在誘導治療一到兩個療程馬上行移植，會面臨仍有相對較高MRD的問題，而5個療程后行移植也不會增加治療的優勢[10]。但本組研究中，4例患者由于一線及二線化療方案均效果不佳，在移植前始終處于形態學未緩解狀態，在移植后1例死亡，其余3例預后良好，從本研究的結果也看出未緩解組在OS上與移植前CR組差異無統計學意義，雖然病例較少，但也提示移植前無法達到CR預后不一定很差。Leung等[11]在回顧性分析了122例急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia， ALL) 64例，AML 58例,白血病患者移植前不同水平MRD對預后的影響，提出移植前MRD水平對生存率的影響，在急性淋巴細胞白血病上仍顯著，而在AML上則不再顯著。主要是由于HSCT技術的發展年代的影響效應大于MRD因素，因此提出移植前MRD高并不是AML的移植禁忌。

本研究分析得出髓系肉瘤和緩解次數是重要的預后不良因素，即合并髓系肉瘤的患者生存概率更低，生存時間更短。緩解次數CR2的人比CR1的人生存概率更低，生存時間更短。提示在臨床工作中，應將合并髓系肉瘤的患者按照高危患者進行處理，積極給予強烈治療；同時對于難治AML，即使首次化療不能獲得緩解也可以考慮盡早進行移植，因為這類患者即使通過多種或更長期的強烈化療獲得緩解之后進行移植，也不一定使患者獲得更高的長期生存率，而更大劑量或更長期的化療易增加患者治療相關病死率或降低生存質量。Chevallier等[12]的一項51例合并髓系肉瘤并進行HSCT的回顧性研究中，結果顯示5年OS和DFS分別為47%和36%，復發是重要死亡原因，回歸分析提示年齡大于等于15歲以及移植前緩解狀態是影響OS的預后因素，與本組研究相符。

臨床中根據患者的情況選擇最佳供者對預后改善起到重要作用。在國內，同胞HLA配型相合供者少，而親緣單倍型供者移植方案日趨成熟。在本研究中，單倍型供者占59%，配型相合供者和單倍型供者預后相當，差異無統計學意義，從生存曲線上看出單倍型供者的OS高于配型相合供者，這也與國內外目前主流觀點一致。北京大學人民醫院一項針對兒童白血病的長期臨床研究[9]顯示haplo-HSCT和MSD-HSCT療效相當，另一項大樣本臨床研究[13]顯示haplo-HSCT是惡性血液疾病的首選。因此對于兒童患者進行移植，供者選擇范圍廣泛，如缺少同胞相合供者，或者疾病進展迅速需要盡快移植時，親緣單倍體供者既可以達到良好的治療效果，又同時具有經濟、易獲得等優勢，是AML患兒進行HSCT的一個良好選擇。

GVHD是重要的移植相關合并癥。本組研究中，移植后出現GVHD的患者共25例(54%)，其中24例均為Ⅰ°～Ⅱ°GVHD。生存分析提示合并GVHD對OS影響差異無統計學意義，但P值接近0.1，提示合并GVHD組生存率高于未出現GVHD組。分析原因， GVHD往往伴隨著移植物抗白血病(graft-versus-leukemia effect, GVL)效應的發生。而DLI可增強GVL效應，是allo-HSCT后減少復發的重要方法[14]。本組研究中，14例(30%)患者因MRD轉陽或對數級升高而接受了DLI治療，其中3例仍進展為形態學復發，其余11例未復發。DLI帶來GVL效應的同時，不可避免帶來GVHD作用，如發生嚴重GVHD及慢性廣泛性GVHD，則對預后不利。本組在11例未復發患者中，2例患者合并廣泛型慢性GVHD，1例患者出現肺間質病變導致肺功能下降，造成活動受限，1例Ⅳ°GVHD死亡。本研究中對GVHD類型對OS的影響進行了分析，差異無統計學意義，但由于觀察隨訪時間短，慢性GVHD后期對生存率的影響并不清楚，因此對DLI后的慢性GVHD以及GVHD引起的慢性肺間質病變應當重視，其對生存質量的影響不容忽視。

本組研究受限于樣本量小以及部分患者失訪的影響，應進一步擴大樣本量開展多中心的研究，并延長隨訪時間，以減少偏倚。allo-HSCT是治療AML尤其是難治/復發AML的有效治療手段，隨著移植技術及支持治療的發展，生存率逐年提高。髓系肉瘤及多次復發是影響預后的重要不良因素。移植前的緩解狀態并不是影響AML預后的決定因素，allo-HSCT仍是此類患者有效的挽救手段之一。親緣單倍體也可以成為良好的供者。相信隨著對AML發病機制的深入認識、化療方案及支持治療的改進、移植技術的進展，兒童AML的預后將會得到提高。