去腹壁運動神經支配建立兔腹壁薄弱模型

楊 碩 曹金鑫 王明剛 盧 靜 陳 杰 申英末 鄒振玉 劉雨辰

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院疝和腹壁外科，北京 100043)

腹壁薄弱是腹壁疝形成的一個重要原因，一般是指腹壁肌肉組織萎縮、減少或失去原有的組織強度而導致的局部腹壁功能缺失和外形改變，其發病原因主要為患者因素和手術相關的因素。包括：①無法改變或不易改變的因素：患者的年齡、體質量、營養狀況及是否患有基礎疾病等。如高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等。②使用不當的切口縫合關閉技術和縫合材料。③術后出現切口的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發性感染等。④術后早期的持續性腹脹和突然的腹內壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈咳嗽等[1]。

然而，在臨床工作中，筆者經常能夠遇到一些腹壁薄弱患者，身體情況基本正常，追問病史并沒有外傷和手術等相關疾病史，相關影像學檢查顯示為此處腹壁肌肉薄弱和松弛，考慮可能原因為該處的支配神經損傷，但無法明確診斷。在治療方面，通常采取與普通腹壁切口疝相同的治療方式，短期內效果尚可，但對于長期治療效果存在懷疑：對于失神經支配所致的腹壁薄弱，單純的修補薄弱是否能夠取得良好的效果尚不明確，且手術本身就存在創傷，是否會進一步加重局部神經損傷或損傷到周圍正常神經肌肉組織導致腹壁薄弱進展也尚無明確的循證學依據。研究這一機制對臨床診斷和治療具有重要的價值。目前去支配的研究多以大鼠、兔或犬模型為研究對象，大多針對某一特定支配神經如腓腸肌神經[2]和盆腔神經[3]等，而腹壁運動神經支配范圍互有重疊，單獨離斷某一支是否會造成腹壁肌肉去神經支配無法完全明確。因此，筆者探索建立一個腹壁去神經支配的動物模型，以期為今后的深入研究提供基礎。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

選擇健康的新西蘭兔，1歲齡，體質量3～4 kg，由廣東冠昊生物科技股份有限公司國家工程實驗室動物實驗中心提供，實驗動物許可證號：SCXK(粵)2014-0035。

1.2 分組及術前準備

實驗兔20只，采用數字表法將實驗兔隨機平均分為4組，每組5只，術前禁食、水8 h，備皮，上至腋窩下方2 cm水平，下至恥骨結節水平，兩側至腋后線，將實驗兔平臥位放置，雙下肢分別固定(圖1)。

圖1 兔腹壁薄弱制備實驗體位Fig.1 Experimental position to establish abdominal wall weakness in rabbit

1.3 術中操作

采用3%(質量分數)戊巴比妥靜脈麻醉，分別測量雙側腋后線至前正中線距離，記錄數值，碘酒+乙醇消毒術區，切開皮膚及皮下組織，沿腹外斜肌深層同向走行尋找腹壁運動神經，按照組別不同對一側腹壁運動神經進行不同方式的損毀(圖2)。第1組離斷1支腹壁運動神經，第2組離斷相鄰的3支腹壁運動神經，第3組離斷并切除1 cm長度的1支腹壁運動神經，第4組離斷并切除1 cm長度的相鄰3支腹壁運動神經。縫合皮膚，操作過程中勿損傷肌肉和腱膜。

圖2 腹壁運動神經走行及離斷Fig.2 Distribution and excision of abdominal wall motor nerve

1.4 術后處置

手術后給予口服青霉素3 d，期間注意實驗兔體溫、局部傷口情況，術后給予飲食控制：禁水不禁食，造成限水型便秘，使實驗兔腹腔壓力增高，以提高動物實驗的成功率。

1.5 術后觀察

觀察期1個月，注意局部傷口愈合情況、腫脹情況，觀察記錄術后3個月兩側腹圍(腋后線至前正中線的距離)數據，通過對比腹圍情況判斷是否出現腹壁薄弱。

1.6 統計學方法

2 結果

術后1周，20只實驗兔傷口均愈合，1只術后出現局部傷口紅腫，2周后消退，所有實驗兔術后存活超過3個月。

各組數據組內對比，第1、2、3組手術側腹圍與非手術側腹圍差異無統計學意義，第4組中5只試驗兔術側腹壁膨隆，手術側腹圍與非手術側腹圍對比，差異有統計學意義(P<0.05)。

非手術側腹圍組間對比差異無統計學意義，手術側腹圍組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。第4組手術側腹圍與其他3組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 各組手術側與非手術側腹圍統計結果Tab. 1 Statistical results of abdominal length between operation side and non-operation side

3 討論

目前，大多數學者[4-8]認為，造成腹壁薄弱或腹壁切口疝的主要原因是手術或外傷等外部損傷，換言之就是有切口才會形成薄弱和疝，若患者沒有切口就不會產生疝。然而在臨床工作中，筆者發現一些患者并沒有腹壁切口卻形成了腹壁薄弱和疝，通過進一步的詢問病史，筆者發現有些患者既往存在感染、帶狀皰疹等病史。相關文獻[9-10]也報道了一些腹壁薄弱的病例，病因可能為糖尿病、帶狀皰疹及某些感染性疾病導致腹壁廣泛的神經損傷，進而導致所支配的肌肉組織缺少了神經營養因子的營養作用及神經的電生理刺激，最終導致肌肉的失營養性和失用性萎縮[11]，這其中包括一系列的形態結構、生理、生化及新陳代謝等方面的改變[12]，但文獻[9]同時顯示，最終形成腹壁薄弱的患者只占該疾病人數的極少部分，大部分患者可在數月后自行恢復而無須手術治療[13-14]，相關病因研究大多基于由單一神經支配的骨骼肌[11-12]，對于多根神經共同支配的腹壁肌肉尚無相關研究資料。因此對于病因只能做上述推測，需要相關實驗研究提供循證醫學證據支持。因此，建立一個去腹壁運動神經支配的腹壁薄弱動物模型具有重要的臨床意義。

因為腹壁運動神經呈平行分布，神經的支配范圍存在相關重疊，因此單純離斷一根神經是否會形成腹壁運動神經的去神經支配尚不能完全確定，并且因為神經離斷后會以緩慢(1 mm/d)的速度再生，單純的神經離斷是否會造成去神經支配也不能完全確定[11]。因此，筆者設計了上述實驗，以確定腹壁肌肉去神經支配的要求和條件。通過實驗，筆者成功地建立了去腹壁運動神經兔腹壁薄弱的動物模型，驗證了離斷神經可以導致腹壁肌肉薄弱進而形成腹壁疝，同時明確了要對多支神經進行一定長度的離斷才能達到完全的腹壁肌肉去神經支配。

模型建立后，可以對去腹壁運動神經支配后腹壁肌肉的一系列變化進行詳細的記錄和研究，對于腹壁疝尤其是無外部損傷的腹壁疝的發生原因提供強有力的循證學證據支持，同時，對于存在外部損傷的腹壁疝的形成過程中是否也同時存在去神經支配的影響提供一定的證據支持。在治療方面，目前的治療措施除了進行手術修補外，還包括各種神經治療措施如藥物、神經營養因子(神經提取液和生長因子)、 細胞移植(成肌細胞、肌衛星細胞、干細胞和神經元)、基因治療和中醫治療等[11-12]，但都處于起步或實驗階段，還沒有相關的研究數據可對治療效果進行說明，該動物模型能夠為這些治療措施提供實驗和研究平臺。