個體化飲食指導聯合漸進性肌肉放松訓練在肺結核患者中的臨床應用

王玉嬋 夏 飛 戴 靜

肺結核是一種由結核分枝桿菌引起的肺實變性疾病，常見于我國農村地區，近年來因城鄉人口流動增加，發病率逐年呈上升趨勢，其具有多種病理類型，各型在不接受系統治療情況下均預后差，是一種危險的慢性傳染性肺部疾病[1-3]。臨床上系統治療肺結核，多采用聯合抗結核療法，即使用針對不同類型的結核分枝桿菌的抗菌藥物，聯合抗菌，并秉承早期，適量，聯合，規律，全程的治療原則[4-5]。但臨床治療過程中，常因治療時間長，治療效果反復性強等因素，導致患者用藥依從性下降，且患者易積累不良情緒，并采取消極方式應對治療，長期治療還會消耗患者身體營養物質，降低患者自身白蛋白儲存量，導致免疫功能等多種身體生理功能下降，上述因素均會降低該病預后情況[6-7]。研究認為除了用藥過程之外，護理過程，包括進食護理以及患者心理護理均對于肺結核患者預后有明顯影響[8]。個體化飲食指導是近年來提出的以個體化飲食指導小組為基礎，針對患者具體情況繼續個體化飲食建議，同時對患者的心理，生理等多方面做出輔導的新型護理模式[9]。該模式在多種疾病的護理過程中，可顯著幫助患者減少不良情緒，改善用藥依從性[10]。肌肉放松訓練是一種認知行為治療，研究認為該方法能夠改變患者應對方式選擇，在長時治療過程中能夠有效鼓舞患者情緒[11-12]。本文探討了個體化飲食指導聯合漸進性肌肉放松訓練對肺結核患者用藥依從性和應對方式的影響，旨在為臨床使用作出指導。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年5月至2018年5月我院就診的114例肺結核患者，隨機分為觀察組58例和對照組56例。其中觀察組男29例，女29例，平均年齡為(41.65±7.58)歲，吸煙率，飲酒率分別為54.96%，67.81%；對照組女30例，男26例，吸煙率，飲酒率分別為50.16%，70.02%。觀察組、對照組患者年齡、性別等一般資料數據差異無統計學意義(P>0.05)。

兩組患者均予常規抗結核治療6個月，治療期間對照組患者予常規結核患者護理，觀察組患者在常規護理基礎上加予個體化飲食指導聯合漸進性肌肉放松訓練護理干預。納入標準：符合WHO2016年頒布的肺結核診斷指南診斷標準的患者[13]；患者均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①排除合并惡性腫瘤；②排除肝腎功能不全患者；③排除血液系統疾病、甲狀腺功能疾病、精神疾病不能配合患者。研究經醫院倫理委員會審核并通過，患者均簽署知情同意書。

二、干預方法

患者確診入組后，均予抗結核治療，抗結核方案采用2EHRZ/4HR方案，即異煙肼0.3 g，利福平0.45 g，吡嗪酰胺1.5 g，乙酰丁醇1次/d，強化治療2個月后予異煙肼0.3 g，利福平0.45 g鞏固治療。總治療時間為6個月，對照組患者在治療期間予常規結核病患者護理，包括用藥護理，用藥習慣宣教，糾正飲食生活習慣等；研究組患者在此基礎上加予個體化飲食指導聯合肌肉放松訓練輔助治療。個體化飲食指導，采用發放防治手冊，播放視頻等方式進行疾病宣教，同時根據患者藥物不良反應制定飲食計劃，飲食計劃需滿足55%︰25%︰20%糖蛋白質脂肪比，每日三餐后2 h加予一次就餐，食物多以優質蛋白為主，抗結核藥物改為餐后服用，合理進食維生素，礦物質等，治療結束后個性化飲食指導小組仍需繼續跟進患者飲食護理過程。漸進性肌肉放松訓練具體步驟為患者感受緊張與放松感覺，兩種狀態分別保持5 s，依次放松從頭頸至大小腿雙足肌肉。

三、觀察指標

1. 用藥依從性： 患者入組后和治療完成后采用自行設計用藥依從性調查表評估患者用藥依從性變化情況，該量表包含服藥情況，不規則服藥情況，服藥態度等指標，綜合評價分為三個等級：完全依從，指能完全遵囑服用治療藥物，不擅自停藥并且能做到定期返院復查者；不依從，指不能完全遵囑服用治療藥物，擅自停藥且不定期復查者；部分依從者用藥依從情況介于兩者之間。

2. 營養指標： 患者入組后和治療完成后分別收集患者淚液5 ml，靜置取上清液，使用生化分析法測定血清白蛋白(serum albumin, ALB)和前白蛋白(prealbumin, PA)水平。

3. 不良情緒： 患者入組后和治療完成后分別對患者行SAS、SDS評分，評估患者焦慮，抑郁等不良情緒發生情況。計分標準如下：SAS/SDS各評分項總得分×1.25為量表粗分。SDS量表得分大于等于53分記患者有抑郁情緒，SAS評分大于等于50分記患者有焦慮情緒。統計出現抑郁或焦慮情緒人數，計算對比不良情緒發生率。

4. 滿意率變化： 完成治療后采用自行設計滿意度調查表評估患者治療滿意度情況，總分100分，得分大于90分則認為治療過程滿意

5. 應對方式： 患者入組后和治療完成后分別對患者行Jalowies量表，評估患者應對方式變化情況。Jalowies量表，包含8個評分項目，評分等級為0～3級，0級代表沒有，1級代表偶爾，2級代表有時，3級代表經常，其中樂觀、面對等應對方式記為正面評分，姑息、逃避等應對方式記為負面評分。分別計算正面、負面評分變化情況。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者用藥依從情況

觀察組有25例患者符合完全服從標準，31位患者部分服從，2位患者完全不服從，對照組有15例符合完全服從標準，27位患者部分服從，14位患者完全不服從。治療后觀察組患者用藥依從性顯著高于對照組患者，結果具有統計學意義(P<0.05)。

二、兩組患者營養指標變化

治療前兩組患者血清ALB，PA無明顯差異，治療后兩組患者血清ALB，PA水平較治療前明顯上升，且研究組患者較對照組患者明顯上升，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者營養指標變化情況

三、兩組患者不良情緒發生情況

觀察組患者治療前不良情緒檢出率為53.12%，治療后為11.08%，且其滿意度位87.71%，對照組患者治療前治療前不良情緒檢出率為52.98%，治療后為24.52%，且其滿意度位56.14%。兩組患者不良情緒發生率無明顯差異，治療后兩組患者不良情緒發生率均明顯降低，且觀察組患者不良情緒發生率顯著低于對照組患者，結果具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療后滿意度明顯高于對照組，結果具有統計學意義(P<0.05)

四、兩組患者應對方式變化情況

治療前兩組患者應對方式評分無明顯差異，治療后兩組患者樂觀、面對等正面評分均高于治療前，姑息、逃避等負面評分均低于治療前，且觀察組患者正面評分高于對照組，負面評分低于對照組，兩組差異比較具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者應對方式變化情況

討 論

肺結核是一種以咳嗽，咯血，反復低熱，盜汗，體溫下降為表現的慢性肺部傳染性疾病，其多由結核分枝桿菌激活炎癥相關細胞，導致慢性炎癥所引起[14-15]。肺結核具有難治療、預后差、治療時間長等特點，多種不同類型結核桿菌需要聯用多種抗菌藥物，長時間治療才能痊愈[16-17]。長時治療過程中，患者常因嚴重疾病癥狀，治療效果反復等因素，導致不良情緒發生，患者滿意度下降，同時復雜的用藥組合會導致患者用藥依從性下降，難以起到預計的治療效果[18-19]。本文認為肺結核治療過程中，關注患者心理情況及用藥依從性也是重要的治療部分，而通過多樣的臨床護理手段，能夠有效改善患者應對方式及用藥依從性[20-21]。

相對于傳統以宣教模式為基礎的護理模式，個體化飲食指導是近年來提出的新型，針對長病程疾病的護理模式，其主要內容以個體化飲食小組為基礎，該小組護士長作為組長或牽頭人，組內包含管床護士，營養師，康復師，主管醫師等角色，小組工作主要為根據患者營養情況與疾病消耗情況，為患者訂制個性化飲食方案，飲食計劃需滿足55%：25%：20%糖蛋白質脂肪比，每日三餐后2 h加予一次就餐，食物多以優質蛋白為主，抗結核藥物改為餐后服用，并要求合理進食維生素，礦物質[22-23]。個體化飲食小組還將針對患者心理情況，進行用藥及病程宣教，同時對不良情緒進行梳理，在患者出院后仍進行回訪，跟進患者飲食情況與心理健康情況[24-25]。研究證實，該護理模式在肺結核患者護理過程中能夠有效改善患者不良情緒發生情況，提高患者滿意度，同時對患者營養指標上升有一定幫助，能有效改善肺結核預后情況[26-27]。

漸進性肌肉放松訓練，是一種逐次放松身體肌肉，配合冥想與心理宣教的護理方法，該方法通過逐次放松患者從頭—頸—胸部—腹部—背部—腰部—大腿—小腿—雙足肌肉，同時輔以呼吸配合的方式，起到放松情緒的作用[28-29]。研究認為該方法配合冥想及一定程度心理宣教，能夠有效改善患者不良情緒，對患者積極性應對方式的選擇也有一定幫助作用[30-31]。

本組研究結果顯示：治療后觀察組患者用藥依從性、營養指標、滿意度、正面應對評分顯著高于對照組患者；觀察組患者不良情緒發生率顯著低于對照組患者。原因在于：①個體化飲食指導方案相較于傳統護理方案簡單宣教的模式，能夠更有效的加深患者戰勝的疾病意識，同時采用飲食時間與服藥時間掛鉤的形式，能夠有效培養患者用藥意識，有效提升患者用藥依從性；②個體化飲食指導旨在根據患者身體營養情況，個性化制定飲食套餐，起到有的放矢的補充作用，能夠有效改善患者營養狀況，提升患者營養指標，同時因患者營養狀況改善，機體對抗疾病能力相對提升，使患者治療過程中因病癥帶來的不良情緒減少，提高了患者治療滿意度；③個性化飲食小組的成立，除飲食習慣的管理外，還針對患者情況進行心理宣教，同時聯合漸進性肌肉放松訓練，可從心理，生理各方面起到放松作用，有效改善患者治療過程中不良情緒發生情況，提升患者治療滿意度；④對于長時治療患者，長期臥床導致肌肉萎縮發生率高，漸進性肌肉放松訓練對肌肉萎縮有較好的預防作用，能夠保持患者相對健康狀態，提高患者對病癥耐受程度，從而改善患者不良情緒。

綜上所述，個體化飲食指導聯合漸進性肌肉放松訓練可改善肺結核患者用藥依從性，提高患者正面應對方式評分，降低患者負面應對方式評分，對患者康復有積極意義。