丙泊酚靶控輸注在兒童支氣管肺炎肺泡灌洗中的應用

文 剛 萬珍珍 徐 恒 樂呈進

支氣管肺炎為兒科常見呼吸道感染性疾病，有較高發病率與病死率，目前纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(brochoalveolar lavage, BAL)在支氣管肺炎等小兒肺部疾病治療中取得了良好療效[1-3]。但小兒聲門與氣道生理狹窄，麻醉呼吸管理與BAL氣管內操作均經氣道形成沖突，會增加呼吸管理難度，因此患兒依從性仍不高，給臨床診療帶來一定困難[4]。纖維支氣管鏡BAL多于全麻下完成，良好麻醉管理是小兒纖維支氣管鏡下BAL順利進行的關鍵[5-6]。丙泊酚作為一種烷基酚類靜脈全麻藥，有起效快、恢復迅速等優點，對行麻醉誘導、麻醉維持的外科手術患者有較好鎮靜效果，已在嬰幼兒纖維支氣管鏡檢查中開展應用，而其輸注方式也受到了關注[7-9]。本文主要分析BIS監測下丙泊酚靶控輸注、恒速輸注在支氣管肺炎患兒纖維支氣管鏡BAL中應用價值，結果如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年3月至2019年2月湖北省婦幼保健院麻醉科收治的支氣管肺炎兒童50例，納入標準：①均符合小兒支氣管肺炎診斷標準[10]；②X線檢查符合支氣管炎影像學診斷，術前心、肝、腎功能正常；③患兒家屬或其法定監護人對本研究內容知情，簽署知情同意書，并積極配合治療。排除標準：①對丙泊酚有過敏史；②術前評估發現存在明顯困難氣道指征；③其他因素所致下鏡或灌洗治療失??；④影像學檢查不支持支氣管肺炎。依據丙泊酚輸注方式分為觀察組(n=20)、對照組(n=30)，觀察組中男11例，女9例；年齡2～6歲，平均年齡(4.15±0.42)歲；體質量指數(body mass index, BMI)：18～31 kg/m2，平均(24.30±2.45)kg/m2，對照組中男16例，女14例；年齡2～7歲，平均年齡(4.10±0.45)歲；BMI：16～32 kg/m2，平均(24.25±2.67)kg/m2，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、研究方法

1. 藥物及設備： BIS(腦電雙頗譜)監測儀(Aspect，美國)，德爾格麻醉機(Drager Fabius Tiro)，靶控輸注泵(CP-600TCI)，麻醉監護儀(GE Ohmeda S/5)，奧林巴斯纖維支氣管鏡(BF-3C40)。

2. 麻醉方法： 觀察組接受丙泊酚靶控輸注復合靜脈麻醉，對照組接受丙泊酚恒速輸注復合靜脈麻醉。均在病房已打好手部靜脈留置針，入室后靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液(國藥準字H20020606，成都力思特制藥股份有限公司，1 ml ︰1 mg)0.015 mg/kg，注射用地塞米松磷酸鈉(國藥準字H20051748，馬鞍山豐原制藥有限公司，5 mg)0.3 mg/kg。觀察組啟動靶控之前依次緩慢靜注咪達唑侖(國藥準字H20067040，宜昌人福藥業有限責任公司，1 ml︰2 mg)0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(國藥準字H402076，宜昌人福藥業有限責任公司，2 ml︰0.1 mg)2 μg/kg、注射用苯磺酸順阿曲庫銨(國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，10 mg)0.12 mg/kg，在患兒睫毛反射消失后啟動丙泊酚靶控，效應室靶濃度設定在2 μg/ml，應用marsh模式，術中適當調整效應室濃度于1.5～2.5μg/ml，期間以面罩輔助呼吸3 min后置入單管喉罩。對照組除丙泊酚用藥模式改為傳統恒速泵注3～5 mg/(kg·h)外，其余用藥及過程同觀察組。術中不再追加肌肉松弛劑。

3. 麻醉監測及手術過程： 患兒入室后均安置BIS監測儀，監測屏幕遮擋，數值由專人監控記錄，保持麻醉管理者不會觀察到BIS。術中麻醉者依據循環監測等傳統指標判斷麻醉深度，經增加或減少丙泊酚靶濃度(觀察組)或泵入速度(對照組)以調節麻醉深度，保證患兒順利接受檢查治療。均于靜脈輸注達合適麻醉深度后置入纖維支氣管鏡專用單管喉罩。診療開始后經喉罩置入纖維支氣管鏡，經聲門、主氣管與隆突時噴射1%利多卡因進行氣管內表麻，術中對患者MAP、HR、SpO2進行嚴密監測，在90%≤SpO2<95%時即退鏡至主氣管并暫停手術，若SpO2繼續下降<90%超過30 s則立即退鏡，調整呼吸至SpO2≥95%后繼續進行手術治療。診療(灌洗)結束即停藥，在患者自主呼吸室內空氣SpO2≥95%，且不能耐受喉罩時拔除。在患兒意識完全清醒，呼吸至室內空氣情況下SpO2≥96%后送至病房。

三、觀察指標

(1)記錄兩組意識消失時間、麻醉時間、手術時間、蘇醒時間、丙泊酚總用量；(2)比較兩組麻醉誘導前(T0)、纖維支氣管鏡過聲門(T1)、灌洗術中(T2)、灌洗術后10 min(T3)、停藥后20 min(T4)平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、BIS、心率(heart rate, HR)、血氧飽和度(SpO2)；(3)記錄兩組蘇醒期并發癥，包括躁動、血壓下降、低氧血癥等。

表1 兩組意識消失時間、麻醉時間、手術時間、蘇醒時間、丙泊酚總用量比較

表2 兩組血流動力學指標變化比較

注：與T0時比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

四、統計學方法

結 果

一、兩組意識消失時間、麻醉時間、手術時間、蘇醒時間、丙泊酚總用量比較

觀察組意識消失時間較對照組延長，而蘇醒時間較對照組縮短，觀察組丙泊酚總用量少于對照組(P<0.05)，兩組麻醉時間、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

二、兩組血流動力學指標變化比較

與T0時比較，兩組T1～T3時MAP、BIS均下降，而HR升高，兩組T1～T3時SpO2均低于T0時(P<0.05)，且觀察組T1、T2時MAP低于對照組，觀察組T1～T3時BIS高于對照組(P<0.05)，觀察組T1時SpO2高于對照組(P<0.05)，兩組間HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

三、兩組蘇醒期并發癥發生率比較

觀察組蘇醒期并發癥發生率5.00%(低氧血癥1例，1/20)低于對照組23.33%(血壓下降3例，躁動、低氧血癥各2例，7/30)，但差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

纖維支氣管鏡下BAL是支氣管炎患兒的主要治療方法，纖維支氣管鏡技術可于氣道表面下進行，但患兒依從性差常使診療效果不滿意，若強制實施又可能造成一定心理創傷，因此較多傾向于全麻下進行[11-12]。理想的麻醉藥物需具備給藥簡便、注射無痛、起效平穩、快速，麻醉深度易調節、恢復快速、可預測性高、對呼吸及心血管系統影響小等特點[13-14]。丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，主要用于麻醉誘導與維持，靜脈給藥后可迅速分布，進入麻醉快速而平穩[15-17]，Nicolaou等[18]發現丙泊酚可結合特定β亞基，使γ-氨基丁酸所介導的內向電流增加，中樞抑制性的神經傳遞增強，且經γ-氨基丁酸受體引起促覺醒的神經元受到抑制，但丙泊酚在達到這種效應同時也可能會引起生理變化和蘇醒期不良反應，因而選擇合理輸注方法意義重大[19-20]。

BIS為臨床上判斷鎮靜水平及麻醉深度的較有效手段，BIS值為85～100時表明患者處于正常狀態，在65～84時表明患者處于鎮靜狀態，在40～64時表明其處于麻醉狀態，若低于40則可能出現爆發抑制[21-23]。本組結果顯示，觀察組在BIS監測下進行丙泊酚靶控輸注，其意識消失時間較對照組延長，而蘇醒時間較對照組縮短，觀察組丙泊酚總用量少于對照組，表明靶控輸注丙泊酚有助于促進支氣管肺炎患兒BAL術后恢復，可能是因為靶控輸注丙泊酚能有效且穩定的控制血藥濃度、按臨床需要調節麻醉、鎮靜與鎮痛深度，更符合藥物在人體內的代謝過程，因此有利于提高BAL術后蘇醒質量[24-25]。

手術作為一種侵入性操作，可引起不同程度應激反應，適當應激可起到保護機體的作用，而反應過度會引起交感神經興奮，導致血流動力學紊亂，HR及MAP發生改變，增加并發癥的可能性，同時也可引起內環境改變，釋放多種激素，繼而刺激皮質醇表達，使血糖升高，進一步影響血流動力學，加劇組織損傷[26]。本組結果顯示，兩組在BAL術前后MAP、BIS、HR、SpO2均有一定變化，且觀察組T1、T2時MAP低于對照組，觀察組T1～T3時BI高于對照組，觀察組T1時SpO2高于對照組，這與孟馨等[27]的研究結果相似，表明丙泊酚靶控輸注可有效減輕支氣管肺炎患兒BAL術中血流動力學波動，同時也表明BIS的監測用于指導臨床麻醉深度的控制有積極意義。丙泊酚主要作用于人體γ-氨基丁酸受體脫敏，引起中樞系統抑制，發揮較好催眠、鎮靜作用，同時也能抑制咽喉反射，便于氣管插管順利進行，此外丙泊酚對循環系統也有一定抑制作用，可導致血壓下降、外周血管阻力減少與心肌耗氧量下降等，應用靶控輸注方法后，以藥代動力學與藥效動力學原理為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，達到按需調節麻醉、鎮靜、鎮痛深度的目的，使麻醉深度可控，維持血流動力學平穩。

丙泊酚半衰期達6 h，經肝臟代謝，清除率高，但其有注射部位疼痛感，可引起血壓下降、呼吸抑制、躁動、低氧血癥，需注意監測不良反應。本文結果顯示，觀察組蘇醒期并發癥(躁動、血壓下降、低氧血癥)發生率低于對照組，表明靶控輸注丙泊酚可明顯減輕蘇醒期并發癥，相比于傳統恒速輸注法，靶控輸注模式可產生更穩定的效應室藥物濃度，麻醉效果更平穩，麻醉蘇醒期質量更好，蘇醒期并發癥更少，是一種值得推薦的麻醉方式。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注應用于兒童支氣管肺炎治療中有較高臨床價值，可有效穩定血流動力學，同時提高蘇醒期質量，降低蘇醒期并發癥發生率，值得在臨床推廣實踐。