MRI 在剖宮產切口瘢痕憩室診斷中的應用

邱 劍，楊 倩，陳志歡，鄧章基，林進添，林其健

( 東莞市塘廈醫院a.放射影像科; b.超聲科，廣東 東莞532710)

受國情及醫療環境的影響，我國剖宮產率占全部分娩方式20 ～50%［1］; 剖宮產切口瘢痕憩室( CSD) 作為剖宮產遠期并發癥之一，常引起異常陰道出血、不孕，受到婦產科學界的關注［2］。目前CSD 的輔助檢查手段主要是超聲，磁共振成像( MRI) 的應用報道較少。在全面開放二胎新政背景下，本文探討子宮器官軸MRI 掃描在剖宮產切口憩室診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016 年1 月至2019 年2 月在東莞市塘廈醫院經超聲提示為CSD 的生育期女性患者35 例，年齡26～46 歲，平均( 34.80±5.68) 歲。

納入標準:1) 具有剖宮產史的生育期婦女; 2)無山莨菪堿禁忌證;3) 患者知情同意。

排除標準:1) 絕經后女性; 2) 妊娠期或哺乳期婦女;3) 患者激素水平紊亂或子宮內占位病變導致異常陰道出血;4) MR 檢查禁忌證。

1.2 超聲檢查

采用ARIETTA70 彩色多普勒超聲診斷儀，囑排空膀胱后行陰道超聲檢查。取子宮矢狀及橫切面分別測量CSD 的上下徑、左右徑、深度及CSD 頂部垂直到子宮漿膜層的距離。

1.3 MRI 檢查

采用GE 1. 5T NewOptix MR 355 磁共振掃描儀，8 通道Body array 線圈。檢查前30 min 排尿，檢查前5 min 肌內注射山莨菪堿。仰臥位平掃，強調按子宮器官軸線掃描( 封三圖1A—B) ，包括子宮矢狀位T2WI( 脂肪抑制及非脂肪抑制) 及T1WI、子宮冠狀位及子宮短軸位脂肪抑制T2WI。部分患者加矢狀位Cube T2 序列( 封三圖1C) 。

在子宮矢狀位T2WI( 封三圖1D—E) 觀察CSD的位置及形態，測量其上下徑( 長度) 、深度及憩室頂部到漿膜層距離;結合子宮冠狀位( 封三圖1F) 及子宮短軸位取最大層面測量憩室左右徑( 寬度) 。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 CSD 的MRI 表現

35 例CSD 均位于子宮前壁下段，表現為與宮腔相通的龕影樣改變，外形上以三角形多見( 22 例) ，凹陷形11 例、其他形態2 例; 憩室內以長T1 長T2信號多見，當有積血時則T1WI 內可見高信號;相應子宮下段肌層缺損、變薄，8 例表現為線狀長T1 短T2 瘢痕樣信號，其中3 例憩室頂部到漿膜層距離僅1 mm。

2.2 CSD 的MRI 與超聲測量值比較

根據子宮器官軸位MRI 掃描所得CSD 上下徑、左右徑及深度測量值均大于超聲測量值，MRI 頂部到漿膜層距離小于超聲測量值( 均P＜0.05) 。見表1。

表1 MRI 與超聲測量值比較 n=35，l/mm

3 討論

CSD 是指子宮下段剖宮產術后，子宮切口愈合缺陷導致切口瘢痕處肌層部分或全部缺損，形成與宮腔相通的凹陷或假腔［3］。其發病機制不明確，多數學者認為與年齡、子宮位置、剖宮產次數、縫合技術、剖宮產時機、宮內感染等多種因素有關。臨床上主要表現為月經淋漓不盡、腹痛及不孕;但有部分患者無臨床癥狀，在常規體檢中偶然發現。

目前國內外尚缺乏規范的CSD 診斷標準，較多依靠影像學及宮腔鏡檢查。國內運用較多的是經陰道二維超聲檢查，具有經濟、簡便的特點［4］，適合作為常規檢查。超聲檢查的不足之處在于CSD 的測量受操作者主觀因素影響大，為臨床提供圖片資料有限，婦產科醫生很難全面掌握CSD 全貌及周圍情況。宮腔鏡檢查最直觀，可直接顯示剖宮產切口憩室，有時可看到憩室內積血、肉芽等，而且同時作為治療手段;但是宮腔鏡局限于觀察子宮腔表面情況、無法測量CSD 局部殘留肌層厚度。超聲、X 線及MR 宮腔造影為有創檢查且有感染風險，推廣受限。

MRI 是目前CSD 診斷最為準確的輔助檢查，特別是MRI T2WI 上能明確分辨子宮內膜、結合帶、深肌層，為CSD 各徑線測量提供了可靠的手段; 采用外科治療手段前應采用MRI 充分評估，力爭找到創傷最小、治療效果最佳的途徑［5］。目前限制MRI 在CSD 應用的因素有檢查價格高于超聲、CSD 的MRI掃描缺乏規范。本研究通過以下3 個方法規范本院CSD 患者的掃描:1) 所有患者檢查前詳細了解患者有無山莨菪堿禁忌證，若無禁忌證，于檢查前5 min肌內注射山莨菪堿，減少腸道蠕動對圖像質量的影響;2) 成像參數上要求小視野成像( FOV=28 cm) ，進一步提高子宮分辨率;3) 檢查定位上強調按子宮器官軸線掃描，在子宮矢狀位觀察CSD 形態并測量長度、深度及殘留肌層厚度，在子宮短軸位及冠狀位上測量CSD 寬度，以確保測量值準確。本研究結果顯示，子宮器官軸MRI 掃描所得CSD 上下徑、左右徑及深度測量值均大于超聲測量值( 均P＜0.05) ，提示MRI 對發現CSD 較超聲更具優勢。而且MRI 一次檢查可以提供多方位圖像供臨床醫生了解CSD位置、形態、徑線、有無合并其他子宮附件病變、與膀胱關系等多種信息，直觀可靠，取得婦科醫師認可。本研究在部分患者中嘗試應用Cube T2 序列實現各項同性成像，可重組任意方位圖像，但推廣需要軟硬件支持，可作為下一階段提高MRI 對CSD 診斷效能的有益嘗試。

總之，沿子宮器官軸MRI 掃描能直觀顯示并很好地評價CSD，為CSD 的診治提供影像學證據。