麻疹“卷土重來”？

張大慶

3月1日，聯合國兒童基金會發布報告稱，世界衛生組織（WHO）基于194個國家和地區的統計數據顯示，2018年全球麻疹病例增加了48.4%，有98個國家和地區的麻疹病例相比2017年均有所增加。進入2019年以后，麻疹疫情似乎有愈演愈烈之勢。在公眾印象中，麻疹早就是一種可用疫苗預防、已經得到了有效控制的傳染病。如今它似乎要“卷土重來”，值得我們反思與警醒。

麻疹和天花，傻傻分不清

麻疹的起源尚不知曉。流行病學家推測，大約在公元前2500年，因人口達到了足夠規模，具備了疾病傳播所需的易感鏈，從而導致麻疹的流行。古希臘名醫希波克拉底對當時許多傳染病都有記錄，不過并沒有任何與麻疹一致的出疹性疾病的記載。

古代諸多的醫學文獻都將麻疹和天花混為一談。著名歷史學家麥克尼爾推測，公元165年～180年和公元251年～266年兩次席卷羅馬帝國的瘟疫，盡管記載不夠詳實，但一些病征表明這兩次死亡率較高的傳染病流行，似乎與麻疹或天花有關。麥克尼爾也認為，在公元161年～162年和公元310年～312年間，中國所發生的死亡率較高的兩次瘟疫，同樣也可能是麻疹或天花。他推斷“大約公元37年～653年之間，麻疹和天花傳到了中國。”

公元910年，波斯醫生拉齊茲在《論天花和麻疹》中第一次比較、鑒別了這兩種疾病，認為“麻疹來源于惡劣的血液”。他對天花與麻疹的臨床表現進行了較為詳細的記錄，描述如下：

“天花出痘之前，患者會持續發熱，背部疼痛，鼻子發癢，睡覺時做噩夢。隨后會伴有發燒和全身瘙癢，面部腫脹，臉頰和眼睛周圍都明顯發紅，喉嚨和胸部疼痛，呼吸和咳嗽都很困難。其他癥狀包括：呼吸干燥、唾沫增多、聲音嘶啞、頭痛、不安、惡心和焦慮。注意區別：麻疹患者比天花患者更容易出現躁動、惡心和焦慮。另一方面，天花比麻疹更容易引起背部疼痛。”

大約在公元1000年，在巴格達行醫的著名波斯醫生阿維森納也寫了關于麻疹的著作，并用“rubeola”來指代這種疾病。中世紀，麻疹的拉丁語名稱為“morbilli”，意思是“小病”。麻疹的英文名字“measles”是如何派生出來的，尚存在疑問。一種說法是它來源于拉丁語中的“miscellus”或“misella”，拉丁語中miser意思是“可憐的”，原用以描述麻風病人，后來這個詞便與麻風病脫離了關系。

中古時代的歐洲，人們依然搞不清楚麻疹、天花和其他出疹性疾病之間的區別。17世紀，英國著名醫生西登漢姆研究了1670年和1674年的麻疹大流行，并對麻疹的臨床特點和并發癥進行了觀察。他在1692年發表的“關于1670年的麻疹”和“關于麻疹”的文章中，對麻疹的描述非常詳實。第一位對麻疹屬于感染性疾病進行明確論證的醫生是弗蘭西斯？賀姆。他于1758年通過將麻疹病人的血皮下或通過鼻腔輸入易感者體內而預防麻疹，提供免疫力。據英國的文獻記載，17世紀和18世紀發生過多次麻疹的流行。（圖二，無說明）

“處女地”死亡非常頻繁

丹麥病理學家彼得勒？帕努姆對麻疹的流行病學進行過深入研究。1846年，他受政府指派到法羅群島研究麻疹疫情。作為調查的結果，他發表了一篇經典論文，題為《1846年法羅群島麻疹流行期間的觀察》。1846年在免受麻疹的困擾65年后，島上大約6100人遭到了麻疹的侵襲，其中102人死亡。帕努姆驗證了麻疹可經由呼吸途徑傳播，潛伏期的存在和感染后獲得終生免疫的特點。

在此基礎上，德國醫學家A.赫希通過收集世界大部分地區發生流行的情況，描述了麻疹的地理分布。他指出麻疹與第一批歐洲殖民者一起到達西半球，并隨著西進運動而傳播開來。他認為麻疹到達澳大利亞大陸的時間是1854年，是在1848年麻疹出現在夏威夷群島之后。赫希對斐濟1876年發生的麻疹流行的描述尤其生動，闡述了死亡率相對較高的具體原因。

“這種疾病流行的后期，當時的情況如同瘟疫一般……人們被恐懼感占據著，紛紛搬到沼澤地里居住，發病高峰時，人們要么把自己緊緊地關在密不透風的屋子里，要么沖到溪流邊呆在水里，然而結果還是無濟于事，死亡無可避免。很多本不該發生的死亡則是由于發生了奇怪的抽搐受到驚嚇所致，和疾病過程中常規救助不足……成千上萬的人由于缺乏營養和照料而死去了，還有一些死于痢疾和肺淤血……”

尤其明顯的莫過于麻疹侵襲那些以前從未暴露于麻疹或麻疹疫苗的“處女地”人群，許多人中均在疾病暴發時而感染。由西班牙人將舊世界的麻疹帶給了新世界里的印第安人，據此麥克尼爾認為“麻疹緊步天花的后塵，在1530年～1531年席卷了整個墨西哥和秘魯。情況可想而知，一旦該病遇到一個可以維持感染鏈的高密度人群時，死亡的發生非常頻繁?！?/p>

據資料顯示，19世紀太平洋島嶼上的“處女地”人群發生的麻疹流行，死亡率非常之高：1848年夏威夷總人口為150000人，死亡40000人;1874年斐濟死亡20000人，占總人口的20%～25%;1911年薩摩亞8858人，感染死亡645人。這些地區的高死亡率似乎與某些相同的因素有關，其中包括缺乏支持治療，缺乏并發癥的治療和營養不良。在一些處女地人群中，由于營養狀況較好，醫療條件較優越，死亡率相對較低，比如南格陵蘭1951年爆發的麻疹大流行，僅在一個街區，4400人中就有4257人接觸了麻疹，死亡人數為77例。

1896年，美國紐約貝爾維尤醫院的亨利？科潑里克在《兒科學檔案》上，首次描述了麻疹診斷的早期重要體征“科潑里克氏斑”。這些斑點是麻疹的特征性病征，出現在皮疹出現的前幾天，也就是傳染性達到最大值的前幾天。通過觀察斑點，可使潛伏期疾病的個體得以隔離，并有助于控制流行病。

疫苗懷疑論還在作祟？

麻疹疫苗的研制開始于20世紀初。1911年，美國國家衛生實驗室和公共衛生服務部的科學家，將急性期病人體內的物質過濾后注射至猴子體內，從而證明該病由一種病毒引起。美國醫學家哈里？普洛茲（1938）等在組織培養液中培養了麻疹病毒。1954年，美國科學家利用組織培養技術成功分離出了麻疹病毒，隨后的研究推動了麻疹減毒活疫苗的發展，疫苗在1958年問世。1963年，經過數次試驗后，美國批準推廣減毒（“活”）疫苗。麻疹滅活疫苗雖然也開發出來，但效果較差，目前已不再應用。

1974年世界衛生組織擴大免疫規劃建立，隨之麻疹疫苗被引入了世界大多數國家的計劃免疫。不過，麻疹疫苗的免疫覆蓋率水平表現出較大的地域差異。許多國家施行持久的、大規模的免疫計劃和可靠的疾病監控，于是報告的病例數目銳減，由此可見其控制的效果。

由于兒童是麻疹的多發年齡段，因此，接種者為8月齡以上，未患過麻疹的人為主。通常初免年齡為8月齡，再免疫年齡為7周歲。病例發生后，還可應急接種。其對象是病人活動范圍的易感者。流行地區接種率應在95%以上。接種時間愈早愈好，在首代病例出現后疫情尚未蔓延之前接種完畢。

麻疹的潛伏期一般為7天～14天，最長可達21天。接種疫苗后7天～12天就可產生抗體，比感染后產生抗體的時間短，因此對易感者進行應急接種可控制疫情蔓延或終止流行。理論上講，全球根除麻疹的目標是可以實現的。不過要想達到這一目標，有賴于相當高的免疫覆蓋率。

由于社會多元化思潮的影響，一些西方國家對疫苗接種產生恐慌情緒。每次有關疫苗的爭論出現，都會使接種疫苗率出現大倒退，由此造成嚴重的后果。例如，1998年，英國醫生威克菲爾德等13人在著名的醫學雜志《柳葉刀》上發表文章，稱兒童接種“麻腮風三聯疫苗”（同時預防麻疹、腮腺炎和風疹的疫苗）會導致自閉癥。此后將近10年，數以百萬計的兒童錯過了接種。事實上，威克菲爾德等的研究并沒有辦法確立麻腮風三聯疫苗和自閉癥之間的關系，后來英美等多家機構的研究，也表明兩者無關。2004年，一名英國記者發現，威克菲爾德收受了超過43.5萬英鎊的賄賂，篡改了研究中兒童的病例。2011年，《柳葉刀》雜志也宣布“完全撤銷”那篇造假論文。雖然真相已經大白，但由此造成的后果則難以挽回，教訓尤為深刻。2012年，英格蘭、威爾士共確診麻疹2016例，是1994年以來的最高值。

WHO認定，疫苗懷疑論、沖突以及一些地區難以獲得醫療保障，導致了今年年初的麻疹病例增加。也有專家說，此次發達國家麻疹病例的增加，一方面緣于盲目樂觀，另一方面緣于毫無依據地把麻疹疫苗與自閉癥關聯。因此，麻疹的“卷土重來”值得人們對疫苗接種的利弊和疫苗懷疑論進行深刻反省。