抗神經束蛋白155免疫球蛋白4抗體陽性的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病1例報告并文獻復習

高彥露, 康志霞, 王子燚, 魏曉晶, 苗 晶, 于雪凡

慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一類由免疫介導的運動感覺周圍神經病，抗神經束蛋白155免疫球蛋白4抗體陽性的CIDP為其中的一個亞型。本文報道1例確診為抗NFl55 IgG4抗體陽性的CIDP患者的臨床資料，并結合文獻復習，提高臨床醫生對該病特點及治療的認識。

1 臨床資料

患者,男，61歲,因“進行性四肢麻木無力2 m，加重伴呼吸困難半個月”入院。患者入院前2 m無明顯誘因出現雙足麻木，麻木感逐漸上升至膝關節下10 cm。后出現雙手指尖麻木，麻木感逐漸上升至腕關節。雙手持物費力，雙下肢攙扶下可平地行走。近15 d上述癥狀進行性加重，并出現呼吸困難。起病以來飲食欠佳，二便正常，體重下降約10公斤。既往肺結核病史。家族中無類似病史者。入院查體：意識清楚，語言流利，全身消瘦，雙側手掌骨間肌及雙側脛骨前肌萎縮，顱神經檢查正常；四肢近端肌力4+級，雙上肢遠端肌力4級，雙下肢遠端肌力3級，足背屈肌力2級；四肢肌張力正常，肌腱反射均未引出；雙手可見低頻粗大的姿勢性震顫，行走時呈跨閾步態；雙側腕關節及雙側膝關節以下10 cm針刺覺減退，雙下肢位置覺減退、震動覺消失；雙側病理征(-)。 腦脊液檢查：壓力：130 mmH2O，微黃透明，白細胞：22×106/L，蛋白：6.7 g/L，潘氏反應()；血及腦脊液GM1-IgG、GQ1b-IgG、副腫瘤抗體(-)。血尿便常規、ANA、風濕3項、血沉、血及尿免疫固定電泳、腫瘤標志物、骨髓活檢均正常。肌酸激酶(CK):18 U/L,免疫球蛋白A：4.03 g/L，補體C3：0.86g/L,甲功五項：FT3:8.07 pmol/L,FT4:24.16 pmol/L,甲狀腺球蛋白抗體：768 IU/ml,抗甲狀腺過氧化物酶抗體：85.17 IU/ml。血清抗NFl55抗體陽性，其IgG亞型以IgG4為主。肺功能：限制性通氣功能障礙，FVC占預計值71%。神經電生理檢查:上下肢周圍神經損害表現(髓鞘軸索均受損)。經患者及其家屬知情同意，取右側腓腸神經進行活檢，行蘇木精一伊紅(HE)、甲苯胺藍染色，置光鏡下觀察。結果顯示有髓神經纖維密度中度減少，可見軸突變性，部分神經纖維腫脹壞死，髓鞘消融。未見再生神經叢，未見洋蔥球樣改變(見圖1)。患者入院后給予人免疫球蛋白20 g靜點5 d,癥狀無明顯緩解；后給予甲強龍80mg靜點7 d后復查腰穿，腦脊液：微黃透明，白細胞：3×106/L，蛋白：5.03 g/L，潘氏反應()，免疫球蛋白IgG:1550 mg/L；繼而改為甲強龍40 mg靜點17 d。治療結束后，患者自覺肢體麻木無力癥狀較前略減輕。查體：四肢近端肌力5-級，雙上肢遠端肌力4+級，雙下肢遠端肌力4-級，足背屈肌力3級。震顫、深/淺感覺及腱反射查體同前。

圖1 甲苯胺藍染色：有髓纖維中度減少、軸突變性、部分神經纖維腫脹壞死、髓鞘消融

2 討 論

抗NF155 IgG4抗體陽性的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病是一類具有臨床特異性的CIDP。該型患者起病年齡早，平均起病年齡在 31～42 歲；多呈亞急性或慢性起病，男性患者居多，臨床多表現為遠端獲得性脫髓鞘性多發性神經病(distal acquired demyelinating symmetric neuropathy，DADS)、足下垂、步態異常，可有感覺性共濟失調及震顫[1]。本例患者為老年男性，除具備上述常見臨床表現外，該患者有明顯呼吸困難癥狀，肺功能提示限制性通氣功能障礙，我們推測該患者脊神經根受累，引起呼吸肌麻痹而出現的呼吸困難。抗NF155 IgG4抗體陽性的患者主要是遠端運動和感覺受累，不過，也有研究表明，肢體近端部分也可能受到影響，提示抗NF155 IgG4抗體的出現不僅局限于DADS表型。該亞型患者震顫發生的幾率明顯高于抗體陰性的患者,且常表現為低頻的粗大震顫，其原因可能是抗NF155 IgG4 抗體與小腦的浦肯野纖維及顆粒層結合[2]。腦脊液蛋白含量較抗體陰性的CIDP患者顯著升高，脊神經根核磁成像檢查可見明顯的神經根增粗，且病程越長，神經根增粗越明顯,且認為神經根及近端神經段肥大是CIDP的主要特征[3]。孫翀等[1]對1例確診為該亞型CIDP患者隨訪2 y發現神經根水腫程度與患者疾病加重或緩解無明顯相關性，因此，神經根增粗與疾病嚴重程度還需要繼續探討。此外，該型患者有中樞神經系統脫髓鞘及腦神經受累,可表現為面部麻木及復視。肌電圖提示髓鞘及軸索均受損，且以脫髓鞘為主，其中感覺神經受累更重[4]。在感覺神經傳導研究中，正中神經、尺神經相比腓腸神經更易受累，這表明該亞型患者的遠端神經可能更易受到攻擊。神經活檢可見有髓纖維中度減少伴髓鞘消融，且病程長的患者有髓纖維丟失更明顯。神經束蛋白155(neurofascin,NF155)是一種黏附因子，在周圍神經系統主要表達于施萬細胞的結側區[5]，與軸膜上的caspr1/contaction-1連接以保證神經沖動的跳躍式傳遞，而抗NF155抗體會阻斷這種連接，造成繼發軸索損害，從而干擾神經沖動的傳遞。

CIDP患者的治療方案有人免疫球蛋白(IV immunoglobulin，IVIg)、血漿置換或激素。但由于IgG4抗體較少與免疫球蛋白的Fc受體區域結合，因此該亞型患者對IVIg的平均有效率不足25%[2]。本例患者在檢測到抗NF155 IgG4陽性之前最先應用人免疫球蛋白治療，癥狀并無改善。與IVIg相反，該亞型患者對血漿置換(plasma exchange，PE)治療效果較好，平均有效率可達75%。對于經PE等治療后癥狀有所改善的患者，可長期應用免疫抑制劑治療。糖皮質激素對該亞型患者的平均有效率約為50%，本例患者選擇了甲強龍80 mg靜點7 d后改為40 mg靜點17 d，治療期間癥狀緩解不明顯，提示該患者對糖皮質激素可能不敏感。除上述3種常用的治療方案外，研究發現利妥昔單抗的平均有效率超越了血漿置換，高達85%[6,7]。因此，對明確診斷為該亞型的CIDP患者，在經濟條件允許的情況下，利妥昔單抗不失為首選方案。影響該亞型患者的治療效果及預后的因素除了與治療方案選擇有關外，還與病程長短及神經損害程度相關。

綜上所述，在對IVIg治療效果差的CIDP患者中尤其應注重NFl55 IgG4抗體的檢測，爭取在疾病早期給予患者有效的治療，提高患者的生活質量。

致謝：感謝上海華山醫院在抗體檢測方面給予的大力支持與幫助。