兒童重癥監(jiān)護室電驚厥發(fā)作腦電圖臨床特點分析

胡巧（通訊作者） 蘭興會 陳錦

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點實驗室 重慶 400014）

電驚厥發(fā)作（electrographic seizure）指腦電監(jiān)測中具有發(fā)作期腦電改變特點的事件，包括發(fā)作的起始、發(fā)作過程中頻率波幅及范圍的時空演變，及發(fā)作終止（時間＞10s），即包括臨床發(fā)作及臨床下電發(fā)作。許多單/多中心研究均表明：連續(xù)腦電監(jiān)測（監(jiān)測時間＞24h）示電驚厥發(fā)作的患兒占同期PICU的10%～40%[1-3]，且較多發(fā)作期臨床表現(xiàn)輕微或短暫、臨床下電發(fā)作占多數(shù)[4]。因此，對PICU患兒進行視頻或持續(xù)腦電監(jiān)測，是唯一能早期發(fā)現(xiàn)電驚厥發(fā)作尤其非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的重要手段。且連續(xù)的腦電監(jiān)測對59%的重癥患兒診斷及治療均產(chǎn)生積極的影響[5]。

正是由于腦電監(jiān)測能給重癥患兒帶來極大的好處，各大型PICU正積極對重癥患兒完善視頻或持續(xù)腦電的監(jiān)測。有研究表明：對比美國與加拿大共61家大型兒童醫(yī)院PICU腦電監(jiān)測率，2011年較2010年增長了30%[6]。因此，為提高對電驚厥發(fā)作的早期識別能力，我們總結(jié)了我院PICU腦電監(jiān)測示電驚厥發(fā)作的患兒腦電圖及臨床特點，以便重癥患兒能得到更加積極妥善的診治，期待能使患兒有更加良好的預(yù)后。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月—2018年11月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU腦電監(jiān)測示電驚厥發(fā)作的腦電資料共150份，其中反復(fù)多次同一患兒腦電資料，只分析第一份，且臨床資料完整的，合計共95份。

1.2 方法

1.2.1 EEG檢查 95名患兒均在我院PICU完成至少12導(dǎo)床旁視頻頭皮腦電監(jiān)測，監(jiān)測時間均超過2h。電極安裝方式采用國際10～20系統(tǒng)。電驚厥發(fā)作判斷標(biāo)準(zhǔn)參照NSAbend[1]的研究為：頻率波幅及范圍具有時空演變、且持續(xù)超過10s的腦電發(fā)作期圖形，驚厥持續(xù)狀態(tài)為一次發(fā)作持續(xù)30min以上或反復(fù)發(fā)作1小時內(nèi)累計超過30min的腦電發(fā)作圖形。

1.2.2 臨床資料的采集 收集患兒的性別、年齡、入院前神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)診斷、此次住院神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)診斷、完善腦電圖前有無臨床發(fā)作及發(fā)作是否為持續(xù)狀態(tài)、完善腦電圖時意識情況、PCIU入住時間及住院期間是否死亡。

表 電驚厥發(fā)作的腦電圖特點

2.結(jié)果

共有95名患兒的腦電及臨床資料，其中64例男性，31例女性。中位年齡：1.8歲。

2.1 電驚厥發(fā)作患兒的EEG特點

2015年8月—2018年11月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU腦電監(jiān)測共有1238份，其中異常率82.5%（1021/1238）；只有背景異常的腦電圖占總腦電圖的50%（621/1238）；發(fā)作間期癇性放電檢出率23.6%（293/1238）；電驚厥發(fā)作檢出率12.1%（150/1238）。

在95份完整資料中，58例（61%）為癲癇持續(xù)30min內(nèi)，余37例（39%）為一次發(fā)作＞30min。不伴臨床表現(xiàn)的發(fā)作為59例（63%），提示大多數(shù)為臨床下電發(fā)作。發(fā)作間期有癇性放電的36例（38%），見表。

2.2 電驚厥發(fā)作患兒的臨床特點

將入院前神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)診斷分為：a.癲癇、b.癲癇腦病、c.發(fā)育遲緩、d.其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病；其中只有5例既往有癲癇病史，1例有發(fā)育遲緩，3例有其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病，提示電驚厥發(fā)作患兒并無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)的既往病史。

參照NSAbend[1]的分析方法，將住院神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)診斷細分為：a.癲癇相關(guān)、b.急性結(jié)構(gòu)性損害（包括卒中、中樞系統(tǒng)免疫性疾病、腦外傷、中樞系統(tǒng)感染性疾病、顱內(nèi)畸形、顱內(nèi)腫瘤、缺氧缺血性腦病）；c.急性非結(jié)構(gòu)性損害（敗血癥、中毒、代謝性疾病、藥物鎮(zhèn)靜、癱瘓）。結(jié)果表明：癲癇相關(guān)的患兒為13例（14%）；急性結(jié)構(gòu)性損害及急性非結(jié)構(gòu)性損害的患兒分別為64例（67%）、18例（19%）；其中急性非結(jié)構(gòu)性損害中11例（61%）均為代謝性疾病所致。

急性結(jié)構(gòu)性損害所致電驚厥發(fā)作中，兒童最常見的中樞感染性疾病占比50%。導(dǎo)致電驚厥發(fā)作的前三位疾病為：急性中樞感染性疾病、缺氧缺血性腦病及癲癇相關(guān)疾病。

在完善腦電監(jiān)測之前38%以上的患兒有至少一次的臨床發(fā)作，且37例（39%）有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，故需對此類患兒嚴(yán)密進行腦電監(jiān)測。在腦電監(jiān)測時患兒處于昏迷狀態(tài)的為82例，占比86%；且PICU入住時間中位數(shù)為：11天[6，21]；住院期間死亡率為5%。

3.討論

腦電圖是臨床最常用的腦功能監(jiān)測手段，因安全無創(chuàng)，可動態(tài)監(jiān)測，尤其對發(fā)作性事件的監(jiān)測，有著無法替代的重要價值。有研究認為，可應(yīng)用動態(tài)腦電監(jiān)測多種神經(jīng)重癥疾病患兒的亞臨床發(fā)作[7-8]。PICU患兒因病情嚴(yán)重，常表現(xiàn)為持續(xù)的意識障礙狀態(tài)，或伴隨許多發(fā)作性事件，且常需合并使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，此類藥物可掩蓋臨床表現(xiàn)或降低電驚厥發(fā)作的概率[9]。電驚厥發(fā)作指腦電監(jiān)測中具有發(fā)作期腦電改變特點的事件，此種發(fā)作期腦電改變，對神經(jīng)元的毀損毋庸置疑。且有研究表明，對ICU患者進行連續(xù)腦電圖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，均可對大腦產(chǎn)生嚴(yán)重損傷[10]，并且非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是獨立于病因之外的重要致死原因[11]。

我們發(fā)現(xiàn)中文文獻對電驚厥發(fā)作的相關(guān)研究少見。因此，本文分析2015年8月—2018年11月我院PICU腦電監(jiān)測報告共1238份，其中電驚厥發(fā)作檢出率12.1%（150/1238），與既往文獻報道檢出率相符[1-3]，但檢出率偏低，考慮與腦電監(jiān)測時間相關(guān)，因本研究大多為2～4h腦電監(jiān)測而文獻研究均為連續(xù)超過24h的腦電監(jiān)測。有研究表明，大多數(shù)電驚厥發(fā)作不伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)輕微短暫，不易察覺[4]，我們的研究也表明不伴臨床表現(xiàn)的發(fā)作占比63%，且39%患兒為嚴(yán)重的癲癇持續(xù)狀態(tài)，癲癇持續(xù)狀態(tài)中68%的患兒為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

結(jié)果表明：（1）急性結(jié)構(gòu)性損害尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染仍是導(dǎo)致發(fā)生兒童電驚厥發(fā)作的首位原因，其次缺氧缺血性腦病及癲癇相關(guān)疾病，為發(fā)生兒童電驚厥發(fā)作的第二及第三位病因；急性非結(jié)構(gòu)性損害中的代謝性疾病11例，也需高度警惕。（2）在完善腦電監(jiān)測之前，38%以上的患兒有至少一次的臨床發(fā)作，且37例（39%）患兒有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生，故需對腦電監(jiān)測之前有臨床發(fā)作尤其有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患兒進行嚴(yán)密的腦電監(jiān)測。

綜上，兒童重癥腦電監(jiān)護中電驚厥發(fā)作發(fā)生率為12.1%，其中63%無臨床發(fā)作，39%為癲癇持續(xù)狀態(tài)，且多為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。我們應(yīng)對腦電監(jiān)測前有驚厥發(fā)作尤其驚厥持續(xù)狀態(tài)的患兒，及主要診斷為急性中樞感染性疾病、缺氧缺血性腦病、癲癇相關(guān)疾病及代謝性疾病的患兒，加強長程視頻甚至連續(xù)腦電的監(jiān)測。