腦實質結核MRI表現研究

肖輝 吳杰

（六盤水市人民醫院影像科 貴州 六盤水 553000）

據WHO估計2015年全球有1040萬新發肺結核患者和140萬因肺結核死亡的患者，結核病仍然是全球十大死亡原因之一[1]，近年來結核感染率及顱內結核的發病率有上升趨勢[2]。腦結核病臨床表現不甚特征性，臨床僅依靠癥狀、體征容易誤診，在未合并結核性腦膜炎患者腦脊液生化檢查診斷陽性率較低。隨著MRI應用的普及，其對本病的診斷起著越來越重要的作用。為了進一步提高對腦實質結核病的MRI表現的認識，我收集腦實質結核19例，總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組一共19人，均經臨床抗結核治療后2月—6月復查腦實質病灶小時或吸收，女性9人，男性10人，年齡16～63歲，平均年齡28.8歲，其中20～29歲患者12例。臨床表現為：19例患者都有不同程度咳嗽咳痰，9例高熱，10例頭痛、2例頭暈、6例嘔吐、2例意識障礙、1例意識改變、行走不穩，10例低熱、盜汗等結核中毒癥狀，例伴腦膜刺激征5人。本組所有病例均行胸X線或CT檢查，均表現為粟粒性肺結核。19例均行腦脊液檢查：其中陽性者12例（9例符合結核感染，3例異常但不能定性），7例腦脊液檢查未見異常。血沉（ESR）檢查陽性者8例。

1.2 檢查方法

采用美國GE signa 1.5TMRI機，選用頭線圈，常規行EST1WI，EST2WI，T2FlairDWI，掃描層厚5mm，FOV：256×256，靜脈注射二乙三胺五醋酸釓GD-DTPA10毫升后行T1WI橫斷、冠狀及失狀掃描，層厚5mm。

2.結果

平掃病灶呈多發斑片狀長T1長T2信號影11例57.9%；斑片狀長T1長T2信號影內見結節影者5例，26.3%，呈彌漫分布者1例，5.3%，其中1例平掃無異常5.3%；所有病灶中有3個病灶DWI呈高信號，該病灶呈長T1長T2結節。增強掃描平掃所示斑片狀長T1長T2信號影內見小結節狀、點狀明顯強化影者6例31%，呈環形強化者5例26%；結節狀及環形強化病灶均具有者8例42%；其中2例（10.5%）增強掃描呈明顯強化彌漫針尖樣多發小結節，增強掃描所示病灶較平掃所見病灶增多者15例（78.9%），3例平掃所示基底節區斑片狀長T1長T2信號影內未見強化結節；大腦及小腦均累及者9例，僅累積大腦8例，僅累及小腦1例。平掃19例患者均未顯示腦膜病變，增強掃描顯示累及腦膜者6例（31.6%）。

注：平掃病灶呈斑片狀稍長T2如圖1b圖1a，長T1如圖1c變，增強掃描病灶見小結節狀中度強化影，病灶數目增多如圖1d。

注：平掃病灶呈斑片狀長T2如圖2a，稍長T1如圖2b；DWI右側基底節區病灶呈高信號圖2c；增強掃描病灶呈小結節狀及環狀中度強化，顯示病灶數目較平掃增多。

3.討論

3.1 病理與MRI表現

腦結核灶病理上為明顯炎性肉芽腫，初期腦內結核灶為增生性結核結節，病理上為非干酪性變，由上皮樣細胞、Langhans巨細胞以及外周局部聚集的淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞構成的肉芽腫。病灶的組成主要是細胞成分，平掃呈等T1等T2（可不顯示病灶），增強掃描肉芽腫呈中度強化針尖樣結節；當病灶周圍因變態反應刺激小血管壁通透性增加引起炎性滲出時，MRI平掃表現為斑片狀長T1長T2信號影，增強掃描結節呈中度均勻強化。病灶進一步發展結核結節融合增大，其中部具有干酪樣壞死時，平掃斑片狀密度長T1長T2信號影內可見結節，結節中部中部干酪樣壞死T2WI呈低信號、增強掃描結節呈環形強化，中部干酪樣壞死無強化。病灶的MRI特征與高強[3]等根據MRI特點分類相一致。多數學者認為腦實質結核實性中心主要為類脂質樣干酪壞死，這種干酪壞死物質中的游離脂肪酸成分可能是腦實質結核彌散不受限的原因[4]。全部病灶中有2個病灶DWI呈高信號，說明在結核瘤中，除干酪樣壞死外可有液化壞死。

3.2 MRI平掃與增強

本組19例病例中增強掃描在平掃基礎上新發現病灶者15例（78.9%），新增病灶均為中度均勻強化小結節，考慮為等T1等T2“非干酪樣壞死”結節在平掃中不能顯示；本組病例中增強所示6例腦部累積病人平掃均未見明顯陽性顯示；3例可見基底節區長T2信號無強化，考慮合并閉塞性血管內膜炎所致腔隙性腦梗塞，可見MRI增強掃描較平掃顯示顱內結核病變不但更清晰，而且能除外平掃所示假陽性病灶，增強掃描對診斷腦膜結核是必要的。

3.3 本組19例病例均為粟粒性肺結核

但是腦內結核灶呈粟粒樣分布者僅2例較肺內病灶明顯減少，筆者認為原因有：（1）結核分支桿菌為專性需氧菌，肺內因剛經過肺換氣的肺靜脈血含氧量較腦內動脈血高，更適合結核分支桿菌生長；（2）肺靜脈壓較動脈壓低，肺血流速度較腦內血流數的慢，血液內病菌更容易在肺內稽留。故血行播散性結核病腦內病灶相對肺內較少。

3.4 本組病例中發現3個病灶DWI呈高信號

可見在腦結核灶中，不只是有干酪壞死結節及慢性炎性結節，還可以有少量的液化壞死結節。

3.5 鑒別診斷

典型的結核結節由于其特殊的病理基礎，在MRI上有特征性表現，診斷不難。但臨床工作中仍需與以下疾病加以鑒別：（1）多發腦膿腫：膿腫病灶數目較腦實質多發結核瘤明顯少，且病灶一般較大，水腫重，DWI腦膿腫核心呈高信號，ADC圖上顯示相應的低信號[5]。（2）轉移瘤：雖然可呈環形強化，但其壁厚薄不均，有附壁結節[6]，水腫范圍大，可尋找到原發灶。（3）腦囊蟲?。夯顒悠谀X囊蟲病由于囊內的異體蛋白并不釋放到周圍腦組織中，所以周圍腦組織不出現炎性反應，病灶周圍不伴有水腫，不產生占位效應，增強掃描囊呈環形強化，可見頭節強化[7]。