尿路成像聯合靜脈腎盂造影在經皮腎鏡取石術中的應用價值分析

劉開明 李炯明 陳壽元 鄒雪濤 潘自樹 陳俊 王瑞 許鄭橋 周云紅 王富良

（云南省陸良縣人民醫院泌尿外科 云南 曲靖 655600）

經皮腎鏡取石術是治療腎結石的重要手段，目前全國二級以上醫療機構廣泛開展，技術水平參差不齊，出血、感染、死亡等嚴重并發癥不斷發生，術后無石率未達到滿意效果，為降低并發癥提高清石率，要求精準建立PCNL手術通道。目前PCNL定位穿刺建立通道有C臂X線定位、超聲定位、CT定位等方法。我院于2017年1—11月收治腎結石67例，采用CTU聯合IVU在C臂X線監視下建立通道行PCNL，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男54例，女13例，年齡24～69歲，平均49.12歲。單發結石34例，多發結石33例。完全性鹿角形結石3例，部分性鹿角形結石13例。結石大小0.8～7cm，平均2.4cm。單側64例，雙側3例。合并高血壓14例、糖尿病3例、甲狀腺亢進1例、甲狀腺減退1例，慢性支氣管炎1例，肝功能不全1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查 所有患者行KUB、IVU檢查，并采用西門子64排128層螺旋CT行泌尿系統平掃增強及CT三維重建。

主要方法：

（1）腎結石三維重建。

（2）腎集合系統三維重建。

（3）結合不同層面三維重建影像確定最佳目標腎盞。

（4）CT腎集合系統最大容積成像（MIP）。

（5）將CTU重建影像確定的目標腎盞轉換在MIP上；

（6）將MIP顯示的目標腎盞標記于IVU相對應的腎盞。

在術前CTU結合IVU選擇穿刺的腎后盞、穿刺方向及深度，設計出最佳穿刺通道，X-ray監視下準確經腎乳頭穿刺腎盞穹隆部，通道擴張不超過結石外緣，置入斑馬導絲進入輸尿管或盤曲在腎盂內，避免鄰近臟器損傷，避免通道丟失、誤入胸腔、腸道、大血管、肝脾臟器等，了解結石的分布及結石主體與腎盞內結石的關系，術中能更快找到各腎盞的結石，充分提高結石清除率。

手術方法：手術采用氣管插管全麻，取截石位，輸尿管鏡下向患側輸尿管留置F5輸尿管導管，留置F18三腔導尿管并固定輸尿管導管。患者改為俯臥位，腎區腹部墊高，在C臂X-ray引導下穿刺目標腎盞，在第11肋間12肋下、腋后線和肩胛線之間區域穿刺，從輸尿管導管注入1∶6復方泛影葡胺造影劑及5ml氣體顯示各腎盞，根據術前CTU及IVU選擇的通道穿刺，穿刺有尿液流出。置入斑馬導絲進入輸尿管或盤曲在腎盂內，穿刺點切一小口，沿斑馬導絲用筋膜擴張器逐級擴張不超過結石外緣，置入經皮腎剝皮鞘（peel-away鞘）建立PCNL通道，簡單結石18號通道、復雜結石24號通道，術中根據取石情況決定是否增加通道。置入walf F8.0/9.8輸尿管鏡，用60w科醫人鈥激光擊碎結石，仔細觀察各腎盞、腎盂、輸尿管無結石殘留后，直視下沿斑馬導絲置入雙J管，并放置腎造瘺管。手術時間控制在2小時內，殘余結石二期手術，術后復查泌尿系平片（KUB）了解取石情況。

2.結果

CTU、IVU聯合應用顯示腎集合系統各腎盞可精準建立PCNL通道，本組67例患者全部穿刺成功，建立通道滿意，1通道64例，2通道2例，3通道1例。中組后盞入路62例、下盞入路9例。18號通道54例，24號通道17例。全部病例有不同程度的肉眼血尿，術前平均血紅蛋白155.79g/L，術后平均血紅蛋白136.4g/L。2例患者術后出血多，經輸血、止血、夾閉腎造瘺管等保守治療后出血停止。1例尿外滲行利尿、穿刺引流后恢復，10例殘余結石，清石率85%。Ⅰ期手術60例，Ⅱ期手術6例，Ⅲ期手術1例，所有患者未出現腹腔臟器損傷、氣胸大血管等嚴重損傷。

3.討論

PCNL是腎結石外科處理的主要手段，目前是2cm以上腎結石治療的金標準，特別是鑄形結石，也廣泛適用于大部分腎盂及輸尿管上段結石[1]。但有出血、上尿路穿孔、損傷鄰近臟器、通道迷失、感染、結石殘留、腎周積尿等并發癥，尤其是術中或術后繼發性出血是制約PCNL安全性的常見問題[2]。國內外報道PCNL的并發癥發生率6%～41%[3]。因此術前精準設計合理手術通道、全程監視穿刺、擴張過程尤其重要，是減少PCNL并發癥和提高結石清除率的關鍵因素。

PCNL的定位穿刺和選擇建立操作通道經歷了從盲穿到X-ray透視及B超定位、CT定位，對于基層醫院初學者來說較困難，輕者造成穿刺失敗無法進行手術，重者發生嚴重并發癥危及患者生命。超聲定位沒有損傷使用方便，容易識別周圍臟器，但對于無腎積水或復雜腎結石很難辯識清晰，術者的超聲技術要求較高、學習曲線較長，不易掌握，對導絲放置和通道擴張過程不能監視造成導絲外逸和通道過淺或過深以及假道形成等無法完成手術。X-ray引導穿刺一直是經皮腎鏡取石通道建立的金標準[4]，可清晰辨認穿刺針道、可直觀獲得集合系統的影像和腎臟解剖結構，X-ray圖像定位清晰，結合造影劑可清楚顯示腎集合系統和結石位置，圖像與術前IVU接近，準確、直觀、容易掌握，是目前國內外首選。X-ray定位需接受X-ray的輻射，難以區分前后腎盞、不能了解通道周圍解剖，對腎集合系統和結石位置缺乏空間立體信息，前后組腎盞成像重疊干擾，不能反映腎實質厚度及穿刺路徑。在IVU片上，65%前排中組腎盞靠外，側面呈杯口形，后排中組腎盞靠內，斷面呈環形，而上下極的腎小盞因融合呈不規則外形；5%靠內為前盞靠外為后盞；30%前后盞重疊在一起，不能辨別前后盞。本組CTU結合IVU更容易被術者掌握，解決了X-ray難以區分前后腎盞、不能了解通道周圍解剖、空間立體信息的問題，互相彌補。近年來CTU已廣泛用于泌尿系統疾病的檢查和診斷，可清楚顯示腎集合系統腎盂腎盞關系、清楚辨認前后盞、結石的分布及結石主體與腎盞內結石的關系術中能更快找到各腎盞的結石，充分提高結石清除率。CTU結合IVU簡單實用易學，我們通過腎結石CT三維重建、腎集合系統CT三維重建、結合不同層面三維重建的影像確定最佳目標腎盞、CT腎集合系統最大容積成像（MIP）、將MIP顯示的目標腎盞標記于IVU對應的腎盞的方法。C-臂X-ray監視下準確經腎乳頭穿刺腎后盞穹隆部，通道擴張不超過結石外緣，置入斑馬導絲進入輸尿管或盤曲在腎盂內。術前67例患者結合CTU及IVU選擇穿刺的腎盞、穿刺方向及深度，設計出最佳穿刺通道和備用通道，本組患者1通道64例，2通道2例，3通道1例。中組后盞入路62例、下盞入路9例。18號通道54例，24號通道17例。本組67例有10例殘余結石，清石率85%。

損傷包括泌尿系統及鄰近臟器損傷，嚴重的損傷容易出現在穿刺及通道建立過程中。CT可以清晰顯示腎臟周圍鄰近臟器（胸膜、膈肌、腸道、大血管、肝臟、脾臟）、各級腎動脈、腎靜脈及腎盂腎盞。PCNL術胸膜損傷發生率為2.3%～3.1%，發現胸膜損傷應停止手術，必要時行胸腔穿刺及胸腔閉式引流。結腸損傷發生率0.2%～0.8%，多發生在馬蹄腎、消瘦及腹部手術患者[5]。一旦出現結腸被穿過損傷，一般先行保守治療。保證腎尿液引流，逆行插輸尿管導管；在X光透視監視下將腎造瘺管向后退出一點，置入結腸內，避免腎與結腸間的瘺道形成。促使腎實質的造瘺通道閉合，結腸損傷瘺道愈合；幾天后再用超聲波檢查有無外滲，如無外滲將腎造瘺管從結腸內拔出一段，讓結腸穿孔閉合；2～3天后完全將腎造瘺管拔出；如果結腸穿孔后出現腹脹和腹膜感染的征象，則需要開放手術處理。本組術前行CTU檢查確定最佳穿刺通道避開周圍鄰近臟器、術中擴張通道全程監視沿導絲同軸擴張。未發生一例腎臟周圍鄰近臟器損傷、通道丟失手術失敗。

PCNL出血是所有并發癥中最常見、最嚴重的，包括術中出血、術后出血和延遲出血，據報道輸血率大約小于1%～10%，約少于0.5%患者發生動靜樓瘺或假性動脈瘤需要血管造影栓塞治療[6]，穿刺腎后盞穹隆部可以幫助穿刺擴張時最大限度地避開腎內血管，有效減少弓形動脈、葉間動脈及腎后段動脈的損傷，盡可能降低手術大出血風險，出血量及出血概率明顯減少。如果術中出血多影響手術應留置腎造瘺管結束手術擇期行二期手術，夾閉腎造瘺管后靜脈出血大多可以停止，臨床上持續的、大量的出血由于動脈損傷引起應果斷行超選擇性腎動脈栓塞。本組Ⅰ期手術60例，Ⅱ期手術6例，Ⅲ期手術1例。全部病例有不同程度的肉眼血尿，術前平均血紅蛋白155.79g/L、術后平均血紅蛋白136.4g/L。2例患者術后出血多，經輸血、止血、夾閉腎造瘺管等保守治療后出血停止，大大降低了出血量。

綜上所述，CTU聯合IVU可清楚顯示腎集合系統腎盂腎盞關系、清楚辨認前后盞、結石的分布及結石主體與腎盞內結石的關系，有利于區別各組腎盞精準建立PCNL通道，降低出血、鄰近臟器損傷率，提高結石清除率，尤其是對于復雜性腎結石，CTU聯合IVU可以成為PCNL的影像學檢查方法，有安全性、實用性，相比以往采用單純C臂X-ray或B超定位穿刺PCNL的安全性、準確性有所提高。但本研究病例數量少，有待我們繼續研究來明確研究結果。