中老年清晨高血壓患者血糖、血脂等代謝指標的臨床特點

劉敏 王兆鵬 孫常銘 楊新宏 蔣海森

(承德醫學院附屬醫院 1檢驗科，河北 承德 067000；2老年病科)

隨著人們飲食結構及生活方式的改變，高血壓的患病率呈逐年上升的趨勢，根據我國“十二五”高血壓調查研究結果估計目前高血壓患病人數高達 2.45億〔1〕，高血壓已成為我國重要的公共衛生問題。高血壓患者常伴有高脂血癥、糖尿病(DM)、肥胖、胰島素抵抗等代謝異常；近年研究發現清晨血壓升高與心腦腎等靶器官損害密切相關〔2～4〕，但目前對于清晨高血壓患者的血糖、血脂、胰島功能等基線資料情況研究較少，本研究擬觀察中老年高血壓患者清晨血壓患病率情況，分析清晨高血壓及非清晨高血壓患者血糖、血脂等代謝因素差別，為降低心腦血管病事件提供理論依據。

1 材料與方法

1.1研究對象 收集2014年1月至2016年1月在承德醫學院附屬醫院老年病科住院的既往無DM史的原發性高血壓患者，入選標準：高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南》標準〔5〕。 排除標準：嚴重肝腎功能不全、繼發性高血壓、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心肌病、瓣膜性心臟病、甲狀腺功能亢進、急性感染、惡性腫瘤、嚴重睡眠障礙及不能耐受動態血壓監測的患者。 符合上述條件的原發性高血壓患者139例，男99例，女40例，中位年齡64(47～87)歲。另選取同期住院的血壓正常者31例作為對照組，男20例，女11例，中位年齡62(45～95)歲。

1.2一般數據采集 患者年齡、性別、身高、體重、腰圍、臀圍等個人信息，計算體重指數(BMI)、腰臀比(腰圍/臀圍)。

1.3動態血壓監測 應用無創性動態血壓監測儀(愛安德TM-2430)對所有入選者測量24 h血壓，袖帶均縛于入選者右上臂，從6∶00至22∶00期間設定每30 min自動測量1次血壓，22∶00至次日6∶00期間每1 h自動測量1次血壓。經計算機自動分析得出動態血壓監測數據。動態血壓測量有效次數應>80%，且早晨6∶00～10∶00血壓數據缺失不超過2個，同時記錄患者清晨起床時間。血壓監測指標包括：24 h平均收縮壓(24 h SBP)、 24 h平均舒張壓(24 h DBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、 日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、 nSBP變異性、nDBP變異性、dSBP變異性、dDBP變異性，根據動態血壓數據計算佩戴動態血壓后次日清晨血壓(患者起床后2 h或早晨6∶00～10∶00 間的平均血壓)。

1.4實驗室檢查 入院次日經空腹8 h以上，分別采集空腹靜脈血3～5 ml，加入肝素抗凝管和促凝管中，應用貝克曼流水線生化儀、羅氏e601檢測儀，檢測空腹血糖(FPG)、同型半胱氨酸(HCY)、胱抑素C、β2微球蛋白、肌酐(CRE)、尿素氮、尿酸、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等生化及免疫指標。所有患者行75 g口服葡萄糖粉的糖耐量實驗(OGTT)，檢測糖負荷后2 h血糖(2 h PG),2 h胰島素(2 h Ins)，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。

1.5各測量指標診斷標準及實驗分組 血脂異常診斷標準：根據《中國成人血脂異常防治指南(2007年)》血脂水平分層標準，臨床上分為高膽固醇血癥〔總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L〕、高三酰甘油(TG)血癥(TG≥1.70 mmol/L〕、混合性高脂血癥(TC≥5.18 mmol/L或LDL-C≥3.37 mmol/L，同時合并TG≥1.70 mmol/L)和低高密度膽蛋白膽固醇(HDL-C)血癥(HDL-C≤1.04 mmol/L)。血漿HCY>15 mmol/L定義為高HCY血癥。根據《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》〔6〕中，動態血壓記錄的起床后2 h或早晨6∶00～10∶00 間的平均血壓≥135/85 mmHg即診斷為清晨高血壓。根據動態血壓檢測結果，既往無高血壓病史且清晨血壓正常者為對照組；高血壓患者中根據清晨血壓值分為清晨高血壓組和非清晨高血壓組。

1.6統計分析 應用SPSS20.0軟件進行方差分析、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組一般資料比較 各組年齡、性別構成之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；對于三組BMI均值比較，清晨高血壓組>非清晨高血壓組>對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而且清晨高血壓組及非清晨高血壓組腰臀比均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

與對照組比較:1)P<0.05;與非清晨高血壓組比較:2)P<0.05，下表同

2.2各組動態血壓結果比較 三組24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、清晨收縮壓(SBP)、清晨舒張壓(DBP)比較，上述均值清晨高血壓組>非清晨高血壓組>對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而三組中24 h SBP及24 h DBP變異性、dSBP及dDBP變異性、nDBP及nDBP變異性比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3各組生化、免疫結果比較 三組患者FPG、2 h PG、FINS、HbA1c、HOMA-IR、CRE、胱抑素C、β2微球蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 各組動態血壓結果比較

表3 各組生化免疫結果比較〔M(Q)〕

2.4各組患者高危因素統計分析 對照組中，有19例血脂異常，9例HCY血癥，并新發現2例DM及7例糖調節受損；清晨高血壓組，有76例血脂異常，36例高HCY血癥，并新發現20例DM及35例糖調節受損；非清晨高血壓組中，22例血脂異常，10例高HCY血癥，新發現5例DM及11例糖調節受損。綜合4種代謝危險因素(肥胖、糖調節受損或糖尿、血脂異常、高HCY血癥)，在對照組中，少于2種危險因素19例(61.3%),合并2種及以上危險因素12例(38.7%)；清晨高血壓組中，少于2種危險因素22例(20.2%)，合并2種及以上危險因素87例(79.8%)；非清晨高血壓組中，少于2種危險因素9例(30%)，合并2種及以上危險因素21例(70%)；三組比較差異有統計學意義(χ2=19.65,P=0.000)；進一步亞組分析提示，清晨高血壓與對照組比較差異有統計學意義(χ2=20.58,P=0.001)；非清晨高血壓組與對照組比較差異有統計學意義(χ2=21.88,P=0.010)；而清晨高血壓及非清晨高血壓組比較差異無統計學意義(χ2=0.78,P=7.09)。

3 討 論

人體24 h血壓呈晝夜節律變化，表現為睡眠最初數小時內血壓明顯下降，清晨覺醒并開始活動時血壓明顯上升，臨床上把這種清晨血壓急劇增高的現象稱為血壓晨峰或清晨血壓。由于血壓晨峰目前無統一定義及計算方法，而清晨血壓定義比較明確且臨床操作方便，故臨床廣泛應用清晨血壓概念。2014年《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》中指出清晨血壓是清晨醒后1 h內、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態血壓記錄的起床后 2 h或早晨 6∶00～10∶00 間的血壓，清晨血壓≥135/85 mmHg即為清晨高血壓〔6〕。近年來我國成人高血壓總體患病率呈逐年上升趨勢，由2002年的18.8%上升至2015年的23.2%，而高血壓患者知曉率、控制率、治療率分別為46.9%、40.7% 和 15.3%〔1，7〕。但臨床上發現高血壓患者中清晨高血壓比例較高，而且控制情況不容樂觀，已成為我國血壓管理的盲區〔8〕。陸永健〔9〕分析社區≥60歲的5 569例老年體檢人群，發現高血壓2 572例，存在清晨高血壓患者1 835例，清晨高血壓患者占高血壓患者的71.35%。本研究結果說明清晨高血壓組患者全天血壓處于高負荷水平，提示可能存在潛在的嚴重靶器官損害。心腦血管疾病多于清晨覺醒前后4～6 h為發病高峰，此時間段與清晨高血壓時間(早6∶00至10∶00)相符。目前有研究〔2～4〕認為清晨高血壓或血壓晨峰明顯增加靶器官損害及心腦血管事件發病風險。劉宗濤等〔10〕研究認為具有晨峰現象的H型高血壓患者血清胱抑素C水平、尿β2微球蛋白水平明顯高于非晨峰組，提示有血壓晨峰的H型高血壓患者較非血壓晨峰者更易出現早期腎功能損害。但本研究中清晨高血壓及非清晨高血壓組血清胱抑素C、血清β2微球蛋白、CRE比較無統計學差異，考慮與本研究例數較少有關。目前對于清晨高血壓管理已成為高血壓控制新的靶目標。

年齡、血脂異常、糖耐量異常或2型DM、高血壓、超重或肥胖是傳統公認的心腦血管病危險因素，高HCY血癥是近年來發現的新危險因素，機體上述危險因素越多發生急性心腦血管事件的概率越高。本研究結果提示清晨高血壓患者超重或肥胖發生率高，清晨高血壓組及非清晨高血壓組患者中新發糖調節受損或DM比例明顯增高，清晨高血壓及非清晨高血壓患者合并2種及以上危險因素。比例明顯增高。孫中莉〔11〕對門診高血壓患者調查亦發現清晨高血壓患者合并肥胖、血脂異常、糖調節受損等危險因素比例高。因此對于高血壓患者應重視清晨血壓的監測及評估，并應定期監測血糖、血脂、HCY、腎功能等代謝指標，尤其應注意DM及DM前期的篩查，并綜合控制清晨患者的各種心腦血管病危險因素，降低急性心腦血管事件的發生率，提高患者生活質量、改善預后。