肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌

張國(guó)順 李盛楠 孟冬梅 方正亞

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山 063000)

原發(fā)性肝癌病死率高，且病情進(jìn)展迅速，這使得原發(fā)性肝癌的治療成為國(guó)內(nèi)外臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一〔1,2〕。目前臨床一線(xiàn)的主要治療手段為手術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后創(chuàng)傷大等弊端促使人類(lèi)不斷探索原發(fā)性肝癌治療的新方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、射頻消融術(shù)(RFA)等非手術(shù)療法應(yīng)運(yùn)而生為原發(fā)性肝癌的治療提供了新的思路。但隨著非手術(shù)療法的推廣及應(yīng)用，單一行TACE的短期內(nèi)反復(fù)治療、損傷肝細(xì)胞等局限性逐漸顯露出來(lái)。近年來(lái)許多臨床研究表明TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌可進(jìn)一步增加臨床療效〔3〕。本研究探討TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月至2012年4月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院確診為原發(fā)性肝癌的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)肝臟組織病理結(jié)果或影像學(xué)〔超聲、增強(qiáng)CT、磁共振成像(MRI)或選擇性肝動(dòng)脈造影〕檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查可確診為原發(fā)性肝癌；②直徑≤5 cm 單發(fā)病灶或直徑≤3 cm 但在3個(gè)以?xún)?nèi)的多發(fā)病灶；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④肝功能 Child-Pugh 分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；⑤可行TACE和RFA，無(wú)禁忌證；⑥卡式功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分>60分；⑦患者不愿接受手術(shù)治療。⑧臨床診治及隨訪(fǎng)資料完整〔3～5〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②具有嚴(yán)重心腦肺腎等重要臟器基礎(chǔ)疾病；③重度精神疾病和智力障礙等不能配合治療及隨訪(fǎng)的患者〔6〕；④原發(fā)性肝癌已廣泛轉(zhuǎn)移；⑤肝功能 Child-Pugh 分級(jí)為C級(jí)。隨機(jī)分為對(duì)照組和病例組各30例。病例組男18例，女12例；年齡35～75歲，平均(55.04±20.13)歲；肝功能 Child-Pugh 分級(jí):18例 A 級(jí)，12例 B 級(jí)；腫瘤直徑 1.5～6.0 cm，平均(3.78±2.25)cm。對(duì)照組，男 22 例，女8例；年齡 35～74 歲，平均(54.56±19.49)歲；肝功能 Child-Pugh 分級(jí):20 例 A 級(jí)，10例B級(jí)；腫瘤直徑 1.6～6.0 cm，平均(3.81±2.21)cm。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本臨床研究事先經(jīng)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)部門(mén)審批認(rèn)可并在患者或家屬簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行。

1.2治療方法 ①對(duì)照組接受TACE治療，采用Seldinger技術(shù)，通過(guò)數(shù)字減影血管造影儀的引導(dǎo)〔7〕，行股動(dòng)脈穿刺置管，然后將導(dǎo)管向肝總動(dòng)脈引入行血管造影，明確腫瘤位置，大小，主要供血?jiǎng)用}。然后通過(guò)微導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}，把化療藥物、超液化碘油乳劑注入腫瘤供血?jiǎng)用}完成化療栓塞。②病例組患者行TACE聯(lián)合RFA治療，同對(duì)照組，治療后1～2 w內(nèi)行RFA。治療前，通過(guò)復(fù)查胸腹部CT，了解碘化油沉積代謝情況、腫瘤大小、位置等信息，進(jìn)而設(shè)計(jì)進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌龋_定治療方案。予以患者靜脈麻醉后，在256層CT引導(dǎo)下采用美國(guó)RITA 1500X 多極射頻消融儀進(jìn)行穿刺，其工作頻率為400 kHz，針尖溫度為90～110℃。以穿刺點(diǎn)下方作進(jìn)針切口，采用多針、多點(diǎn)、多層面重疊及由深入淺的原則進(jìn)行射頻消融治療，治療范圍超出腫瘤邊界≥1 cm，徹底殺死腫瘤細(xì)胞及周?chē)赡芮旨暗慕M織，治療后行針道射頻止血，同時(shí)避免肝癌細(xì)胞在針道的種植。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及療效、安全性測(cè)定標(biāo)準(zhǔn) 療效測(cè)定分為近期療效、遠(yuǎn)期療效。近期療效參考世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)與《肝癌綜合治療規(guī)范》，通過(guò)測(cè)量術(shù)后4 w復(fù)查CT的腫瘤雙徑及觀(guān)測(cè)病灶碘油情況，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)四種程度，從而計(jì)算總有效率。CR：CT觀(guān)腫瘤病灶恢復(fù)正常并充滿(mǎn)碘油，腫瘤組織大部分壞死，瘤體雙徑乘積縮小75%以上；PR：CT觀(guān)腫瘤病灶有所恢復(fù)并碘油填充>80%，腫瘤組織大部分壞死，瘤體雙徑乘積縮小50%以上；SD：CT觀(guān)腫瘤病灶有所改善并碘油不均勻性填充，腫瘤組織壞死與存活并存，瘤體雙徑乘積縮小25%～50%；PD：CT觀(guān)病灶無(wú)變化與組織存活，無(wú)碘油沉積，瘤體雙徑乘積擴(kuò)大。其中瘤體雙徑為最長(zhǎng)縱徑和最大橫徑，即病灶最長(zhǎng)徑作為縱徑，垂直于縱徑的最大徑作為橫徑。總有效率= (CR+PR)/總例數(shù)×100%〔8〕。遠(yuǎn)期療效為治療后第1、2、3、5年患者的生存率。安全性測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后4 w內(nèi)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率。不良反應(yīng)的發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù) ×100%，患者術(shù)后不良反應(yīng)主要為發(fā)熱、消化道癥狀、肝區(qū)疼痛、肝功能異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組近療效比較 病例組總有效率(83.33%，CR 16例、PR 9例、SD 3例、PD 2例)顯著高于對(duì)照組(56.66%，CR 8例、PR 9例、SD 9例、PD 4例，P<0.05)。

2.2兩組生存率情況比較 兩組第1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組第2、3、5年生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組生存率比較〔n(%)，n=30〕

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

TACE、RFA等非手術(shù)方式治療原發(fā)性肝癌是臨床未來(lái)研究發(fā)展的方向之一。TACE作為目前最常用的非手術(shù)方式是通過(guò)栓塞腫瘤供血血管、向供血血管內(nèi)注入化療藥物從而使得腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡，但治療過(guò)程中常需多次栓塞，易損傷肝細(xì)胞，誘發(fā)肝衰竭，臨床應(yīng)用上存在局限性。同時(shí)對(duì)于患者本身，行TACE延緩腫瘤進(jìn)程的時(shí)效性差，單位時(shí)間內(nèi)需多次手術(shù)，花費(fèi)較高，經(jīng)濟(jì)性差。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，RFA在原發(fā)性肝癌中臨床治療中的發(fā)揮中越來(lái)越重要的作用〔9〕。RFA通過(guò)射頻電極在腫瘤細(xì)胞周?chē)a(chǎn)生50～110℃的高溫，直接殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)腫瘤周?chē)难芙M織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血和防止腫瘤的轉(zhuǎn)移，使得控制腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)，與TACE相比具有單位時(shí)間內(nèi)所需手術(shù)次數(shù)少，花費(fèi)低等優(yōu)勢(shì)。多篇文獻(xiàn)〔10～13〕報(bào)道顯示，二者聯(lián)合具有協(xié)同作用能更好治療原發(fā)性肝癌，主要表現(xiàn)為①TACE后，碘油在腫瘤內(nèi)沉積，可以將腫瘤的位置、大小及邊緣等清晰顯示出來(lái)，為RFA提供引導(dǎo)，明確范圍。②TACE后，能夠有效阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，使射頻電極產(chǎn)生的熱量不被血液循環(huán)抵消，抑制熱沉降效應(yīng)，增加治療效果；同時(shí)，在注入足量的碘油與栓塞劑達(dá)至栓塞腫瘤附近的門(mén)靜脈，能夠擴(kuò)大消融范圍，保證治療效果。③肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后，腫瘤內(nèi)部的纖維發(fā)生分隔，進(jìn)而使熱量的傳遞效率得到有效加快，增加射頻消融術(shù)的效率。④先行TACE治療減少了肝臟腫瘤在行 RFA 時(shí)出血的可能性及降低出血風(fēng)險(xiǎn)；⑤射頻消融時(shí)的熱效應(yīng)，能提高腫瘤組織對(duì)化療藥物的攝取和對(duì)化療藥物的敏感性，因此兩者的聯(lián)合可明顯提高腫瘤的完全壞死率，獲得更為確切的臨床療效，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存期〔10～12，14〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明TACE聯(lián)合RFA 治療原發(fā)性肝癌與單純TACE比較，可以進(jìn)一步提高生存率〔13〕。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符〔15〕。