總額預(yù)付制改革對職工醫(yī)保患者住院服務(wù)的影響研究

何茜

【摘要】總額預(yù)付，指的是以一定區(qū)域范圍內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)及次均接診費用水平為依據(jù)，推算出一定區(qū)域范圍內(nèi)年度統(tǒng)籌補償控制總額，然后由經(jīng)辦機構(gòu)定期預(yù)撥，實施總額控制、包干使用及超支分擔的支付方式。對于總額預(yù)付制來說，其實質(zhì)為“總額控制，包干使用”。近年來，基于總額預(yù)付制改革背景下，對職工醫(yī)保患者住院服務(wù)也產(chǎn)生了較大程度的影響。本課題重點圍繞總額預(yù)付制改革對職工醫(yī)保患者住院服務(wù)的影響進行分析研究，以期對總額預(yù)付制改革的實施價值具備更為深入的了解。

【關(guān)鍵詞】總額預(yù)付制;改革;職工醫(yī)保;住院服務(wù);影響

近年來，在社會醫(yī)療保險全面覆蓋的大背景下，醫(yī)療消費的主體逐漸朝參保人員靠攏。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查報告顯示，醫(yī)療機構(gòu)的有相當一部分收入來自醫(yī)保基金，因此在醫(yī)保支付方式改革的情況下，會對醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)期收入產(chǎn)生較大程度的影響，使得調(diào)控行為的作用充分體現(xiàn)出來。對于總額預(yù)付制來說，其實質(zhì)是“總額控制，包干使用”，該項制度的改革，對醫(yī)保患者產(chǎn)生了多方面的影響，比如對職工醫(yī)保患者住院服務(wù)產(chǎn)生的影響便非常顯著。鑒于此，本課題重點圍繞“總額預(yù)付制改革對職工醫(yī)保患者住院服務(wù)的影響”進行研究具備一定的價值意義。

1研究方法

1.1時間序列方法概述

本次在對“總額預(yù)付制改革對職工醫(yī)保患者住院服務(wù)的影響”研究過程中，采取的是間斷時間序列研究方法，這是一類有效評價干預(yù)措施長期影響的準實驗研究方法，對事物原發(fā)展趨勢進行充分考量為基礎(chǔ)，比較干預(yù)措施實施前后事物的變化情況，進一步對干預(yù)措施實施的效果進行評價。對于間斷時間序列方法來說，有兩種類型：其一為復(fù)雜型，此類型的研究方法需進行對照組的設(shè)計;其二為簡單性，此類型則無需進行對照組的設(shè)計;這種研究方法近年來在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“論著”研究方法有相似之處，即通過分組對比分析闡明某種研究方法的優(yōu)勢，從而得出結(jié)論。和論著研究方法相似的是，時間序列研究方法需保證干預(yù)措施實施前后相關(guān)要素沒有明顯差異，比如針對參保患者的性別、年齡、病程以及受教育水平等等，同時確保自變量在干預(yù)措施實施前后有所變化，這樣才能夠確保研究方法的可行性及有效性。

1.2時間序列方法的運用

本次將本醫(yī)院職工醫(yī)保住院患者作為研究的對象，將實施總額預(yù)付制改革前（2012年1-12月）作為對照組研究對象，將實施總額預(yù)付制改革后（2017年1-12月）作為研究組研究對象，對照組研究對象和研究組研究對象的基本資料均無明顯差異，包括：上述提到的性別、年齡、病程以及受教育水平等。進一步納入因變量，包括：①次均住院費用/元;②出院人次/人次;⑧平均住院日/日;④次均藥品費用/元;⑤治愈率/%。比較研究組和對照組上述各項因變量的差異性，及改革后與改革前的差異性，進而評價總額預(yù)付制改革方法應(yīng)用的價值作用。此外，本次使用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，（x±s）為計量資料，兩組比較用t檢驗，P<0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2研究結(jié)果

（1）次均住院費用：在次均住院費用方面，改革前為12063.5元，改革后為10865.5元;改革后與改革前比較，次均住院費用明顯降低（P<0.05）。

（2）出院人次：在出院人次方面，改革前為20568人次，改革后為10268人次;改革后與改革前比較，出院人次明顯降低（P<0.05）。

（3）平均住院日：在平均住院日方面，改革前為（29.8±2.4）d，改革后為（18.6±2.5）d。改革后與改革前比較，平均住院日明顯降低（P<0.05）。

（4）次均藥品費用：在次均藥品費用方面，改革前329.5元，改革后為285.4元;改革后與改革前比較，次均藥品費用明顯降低（P<0.05）。

（5）治愈率：改革前治愈率為86.54%，改革后為87.92%：改革前后治愈率雖有所差異，但差異不大，數(shù)據(jù)比較無明顯差異（P>0.05）。

3影響討論

3.1影響分析

（1）結(jié)合上述研究結(jié)果可知，在總額預(yù)付制改革的背景下，改革后的次均住院費用、出院人次、平均住院日以及次均藥品費用與改革前比較，均明顯降低;治愈率雖有上升趨勢，但是改革前后比較無明顯差異。值得注意的是，對于出院人次與平均住院日來說，并非醫(yī)保考核的核心指標，從醫(yī)院方面考慮，可以采取縮短平均住院日的措施，使次均住院費用得到有效降低;同時，采取降低住院人次，使醫(yī)保總額預(yù)付的預(yù)算約束得到有效弱化。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在總額預(yù)付制改革的背景下，職工醫(yī)保住院尾的次均費用呈現(xiàn)下降的勢態(tài)，但是和自費住院患者比較依舊較高，由此可見存在控費的情況。

（2）近年來，國內(nèi)有學(xué)者經(jīng)研究也表示，總額預(yù)付制實施之后，醫(yī)保費用上升趨勢獲得有效控制。此外，某醫(yī)院經(jīng)研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院職工醫(yī)保總額預(yù)付實施后，費用控制效果不甚理想。結(jié)合多數(shù)研究可知，地區(qū)不同，總額預(yù)付制改革的效果存在一定的差異。總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，主要原因包括：其一，超支不補;其二，超支分擔;其三，醫(yī)院內(nèi)部管理力度弱化，特別是醫(yī)院科室控費管理不夠完善。

（3）相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，臨床科室不同，對職工醫(yī)保住院患者控費的效果也有所不同。改革之后，樣本醫(yī)院大多數(shù)臨床科室的職工醫(yī)保住院患者次均住院費用均呈現(xiàn)降低的趨勢，但是還是有少部分科室費用增速比較快，特別是骨科及普外科等，在檢查化驗費及材料費上的上升趨勢顯著。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因主要體現(xiàn)在兩個方面，即：一方面，醫(yī)保部門對醫(yī)院，或者醫(yī)院對相關(guān)科室，缺少對材料費及化驗費等費用的有關(guān)考核標準;另一方面，對于臨床科室病種特征比較穩(wěn)定的科室，在醫(yī)保資金精細化管理上較好;但是，科室病種缺乏周期規(guī)律的臨床科室，因急診患者或重癥患者存在不確定性，很難確保醫(yī)保預(yù)算精細至每個月，進一步使費用嚴重超支的情況發(fā)生。

（4）還有研究發(fā)現(xiàn)，在總額預(yù)付制改革實施之后，醫(yī)院可能發(fā)生診療不合理的情況。從改革前出院人次高于改革后的出院人次進一步分析，發(fā)現(xiàn)主要的科室包括消化內(nèi)科、普外科、泌尿外科以及腎內(nèi)科等。基于預(yù)算額度使用完的情況下，一些醫(yī)保患者可能會進行轉(zhuǎn)診。并且，可能有住院服務(wù)向門診服務(wù)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象存在，這樣職工醫(yī)保患者的住院服務(wù)需求便很難得到有效滿足。

總之，總額預(yù)付制改革對職工醫(yī)保患者住院服務(wù)的影響顯著，既有好的一面，又有有待進一步完善的地方。

3.2改革建議

針對上述影響，便有必要結(jié)合總額預(yù)付制改革的特點，進一步提出有效改進建議。對于醫(yī)院來說，基于醫(yī)保考核方案制定過程中，需將社保部門對醫(yī)院的相關(guān)考核指標考慮進去，在獲得醫(yī)院各職能部門的認可之后，結(jié)合醫(yī)院各科室的信息數(shù)據(jù)，確保科室預(yù)算總額的分配更加合理、科準確。值得注意的是，基于總額預(yù)付制實行期間，仍舊存在問題：其一，醫(yī)院對各臨床科室一般只存在懲罰措施，在獎勵方案上不夠完善，臨床科室醫(yī)生對總額預(yù)付改革的意愿不夠強，積極性偏低;其二，科室不同潛在的問題也有所不同，外科容易存在預(yù)算總額超支或少收獲拒收醫(yī)保住院患者的問題，部分內(nèi)科有分解住院次數(shù)的情況。

針對上述問題，對于醫(yī)院，基于考核方案制定過程中，需結(jié)合不同科室的情況，構(gòu)建有效的獎懲激勵機制。結(jié)合臨床科室的具體情況及業(yè)務(wù)特征，合理分配總額指標，把醫(yī)院預(yù)留座位風(fēng)險準備金的醫(yī)保指標份額補貼給開展重點病種及重點手術(shù)的臨床科室。這樣，在確保分配機制靈活有效的情況下，可以使科室的醫(yī)保控費得到有效強化，并使臨床科室的醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量得到有效提升。

4結(jié)論

根據(jù)本課題的研究，不難發(fā)現(xiàn)總額預(yù)付制改革對職工醫(yī)保患者住院服務(wù)的影響體現(xiàn)在多個方面，比如總額預(yù)付制改革的控制效果存在一定的效果，但是不同臨床科室對職工醫(yī)保住院患者的控費效果是有所差異的，并且在總額預(yù)付制改革實施之后，醫(yī)院可能存在不合理的診療行為，針對這一問題，對于醫(yī)院來說，便需結(jié)合醫(yī)院各科室的具體特點，對醫(yī)保考核方案加以完善，確保預(yù)算總額在各科室得到合理、準確的分配，使科室醫(yī)保控費效果增強，為職工醫(yī)保患者提供全面、優(yōu)質(zhì)且完善的住院服務(wù)。