聯(lián)合檢測(cè)二維超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT、MMRC對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者右心功能不全的診斷意義

吳長(zhǎng)東 侯 銘 楊 嶸 張 靜 范 蕾 梁 玥 王 萍 賀 艷 姜 興 薛克棟

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種可預(yù)防和可治療的常見病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，過(guò)度充氣使吸氣容積下降，功能殘氣增加，引起呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力受限，最終導(dǎo)致呼吸衰竭和肺源性心臟病[1-2]。近年來(lái)COPD 導(dǎo)致的右心室功能不全已得到廣泛研究和證實(shí)，研究發(fā)現(xiàn)右心室功能正常與否直接影響著整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能，故對(duì)右室功能失調(diào)與矯正失衡的問(wèn)題日益受到重視，隨著檢測(cè)手段的改進(jìn)，越來(lái)越重視右室功能在循環(huán)中的意義[3]。因此，早期識(shí)別右心室功能不全對(duì)于心力衰竭患者具有十分重要的臨床意義。目前COPD患者右心功能評(píng)價(jià)主要依靠二維超聲心動(dòng)圖[3-4]、B型腦鈉肽(B-type brain natriuretic peptide, BNP)[4-5]、6 min步行試驗(yàn)(6 minute walking test, 6MWT)[6]、呼吸困難量表(modified medical research council dyspnea scale, MMRC)[2,7]等單一指標(biāo)，其中二維超聲被認(rèn)為可以準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)右心室收縮和舒張功能及其右室功能不全的發(fā)生率[3]，但是由于右心解剖結(jié)構(gòu)及工作方式的特殊性，其準(zhǔn)確性受到多因素影響，仍有一定局限性，臨床缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此本文通過(guò)探討聯(lián)合檢測(cè)二維超聲心動(dòng)圖、BNP、6WMT、MMRC的方法，評(píng)估其對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of COPD, AECOPD)患者右心功能不全診斷意義，以期為早期判定AECOPD患者右心功能不全的診斷提供最佳組合方案。

資料和方法

一、觀察對(duì)象

共收集2016年5月至2018年5月在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心住院的AECOPD患者249例，其中男性146例，女性103例；民族構(gòu)成：漢族124例，維吾爾族97例，回族26例，其他少數(shù)民族2例；年齡(47～85)歲，平均69.98歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診治指南2013年修訂版明確診斷為AECOPD的患者[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷為慢性阻塞性肺病，但伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病及其他嚴(yán)重的軀體疾病；②意識(shí)不清晰；有精神障礙或神經(jīng)病史；③就診前1月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死。充分休息下心率大于120次/min，收縮壓高于180 mmHg，舒張壓高于100 mmHg；④患有主動(dòng)脈狹窄、肌肉骨骼疾病、運(yùn)動(dòng)能力受限、老年癡呆。患者及其家屬均知情同意。

二、研究方法

1. 血?dú)夥治鰷y(cè)定： 采集入院時(shí)患者動(dòng)脈血1 ml，經(jīng)自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定血?dú)?丹麥雷度ABL-720型血?dú)夥治鰞x記錄)，并記錄氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)結(jié)果。

2. 二維超聲心動(dòng)圖： 參照2010年美國(guó)超聲協(xié)會(huì)制定成人右心功能評(píng)價(jià)指南評(píng)估COPD患者右心收縮及舒張功能[2]，由飛利浦IE33超聲儀記錄。右室收縮功能指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：①三尖瓣環(huán)收縮期位移 (tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)<16 mm；②組織多普勒三尖瓣環(huán)的收縮期峰值速度(s′)<10 cm/s；③右心室面積變化分?jǐn)?shù)(right ventricular fractional area change, RVFAC)<35%，滿足以上任何一項(xiàng)提示右心室收縮功能不全。右室舒張功能判定標(biāo)準(zhǔn)：E峰：三尖瓣口舒張?jiān)缙诠嘧⒎逯盗魉伲珽′峰： 三尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值速度，當(dāng)E/E′>6時(shí)，提示右心室舒張功能不全。

3. 6MWT： 根據(jù)Zugck等[9]提出的6 min步行試驗(yàn)方法完成實(shí)驗(yàn)，即在平坦的地面30 m直線兩端各置一座椅，受試者沿直線盡可能快速來(lái)回行走，直到6 min時(shí)停止，測(cè)量步行距離。正式行走前可先試走2次，之后休息1 h再行走2次，如果4次行走距離的差距小于10%，則以4次結(jié)果的平均值為準(zhǔn)，否則再增加l次；在6 min內(nèi)如患者出現(xiàn)疲乏、頭暈、呼吸困難、發(fā)汗、顏面蒼白則立即停止試驗(yàn)。6MWT結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度6MWT≥ 350 m；中度250 m≤6MWT≤349 m；重度150 m≤6MWT≤249 m；極重度6MWT≤149 m。

4. 呼吸困難量表(MMRC)： COPD患者根據(jù)MMRC呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)[6]： MMRC呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分只在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難；1分在快走或上緩坡時(shí)感到呼吸困難；2分由于呼吸困難比同齡人走的慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；3分在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；4分明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時(shí)也感到氣短。0分為輕度，1分為中度，2分為重度，3～4分為極重度。

5. BNP測(cè)定： 抽取對(duì)象清晨空腹安靜平臥1 h靜脈血，選用B型鈉尿肽檢測(cè)試劑盒(美國(guó)Biosite公司)，配套博適Triage MeterPro熒光免疫分析儀，測(cè)定血漿BNP濃度。根據(jù)2008中西方BNP專家共識(shí)[10]，依據(jù)BNP(pg/ml)臨界值，將心衰劃分為0～3級(jí)，0級(jí)：BNP<25 pg/ml；1級(jí)：25 pg/ml≤BNP <100 pg/ml；2級(jí)：100 pg/ml 400 pg/ml。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分率進(jìn)行描述。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，分析二維超聲與BNP、6MWT、MMRC各指標(biāo)進(jìn)行單一評(píng)價(jià)、兩兩聯(lián)合評(píng)價(jià)以及三者聯(lián)合評(píng)價(jià)對(duì)AECOPD患者右心功能不全的診斷差異。

結(jié) 果

一、患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及其各項(xiàng)試驗(yàn)指標(biāo)

入組患者入院時(shí)血?dú)釶aO2、PaCO2分別為(82.73±12.37)mmHg、(45.15±9.50)mmHg。四項(xiàng)超聲測(cè)量結(jié)果顯示， 全陰性155例(62.2%)，1項(xiàng)陽(yáng)性52例，2項(xiàng)陽(yáng)性26例，3項(xiàng)陽(yáng)性13例，4項(xiàng)陽(yáng)性3例，以任一指標(biāo)陽(yáng)性判斷為右心功能不全，則陽(yáng)性94例(37.8%)，見表1。

表1 患者測(cè)試各項(xiàng)試驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果

二、聯(lián)合二維超聲與BNP、6MWT、MMRC對(duì)AECOPD患者右心功能不全的診斷差異

1. 二維超聲心動(dòng)圖與BNP、6MWT、MMRC判定右心功能不全的χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果： 二維超聲心動(dòng)圖四項(xiàng)超聲指標(biāo)任一項(xiàng)結(jié)果陽(yáng)性與BNP、6MWT、MMRC判定AECOPD患者發(fā)生右心功能不全之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，見表2。

表2 二維超聲心動(dòng)圖與BNP、6MWT、MMRCχ2檢驗(yàn)分析結(jié)果

2. 二維超聲心動(dòng)圖與BNP、6MWT、MMRC中任一項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果，見表3。

表3 二維超聲心動(dòng)圖與BNP、6MWT、MMRC中任一項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果

注：二維超聲心動(dòng)圖與BNP、6MWT、MMRC中任一項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果同時(shí)陽(yáng)性和同時(shí)陰性所占百分比分別為：67.9%，42.6%，54.2%

3. 二維超聲心動(dòng)圖與BNP、6MWT、MMRC中任兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果，見表4。

表4 二維超聲心動(dòng)圖與BNP、6MWT、MMRC中任兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果

注：二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合BNP、6MWT、MMRC中任兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果同時(shí)陽(yáng)性和同時(shí)陰性所占百分比分別為：44.6%，36.1%，42.2%

討 論

COPD是全球重要的致殘性和致死性疾病之一，其具有較高的患病率和死亡率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2，11-12]。COPD除了影響呼吸系統(tǒng)，還能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致呼吸衰竭和肺源性心臟病，引起死亡[13]。研究報(bào)道COPD增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，高達(dá)20%～70%的COPD患者同時(shí)患有常被忽視的慢性心力衰竭[2,14]。但是由于右心解剖結(jié)構(gòu)及工作方式的特殊性，右心功能的研究方法進(jìn)展緩慢。右心漂浮導(dǎo)管檢查被認(rèn)為是右心功能評(píng)價(jià)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)操作，費(fèi)用高，并發(fā)癥多，應(yīng)用受到極大的限制。目前COPD患者右心功能的評(píng)價(jià)主要通過(guò)二維超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT、MMRC等單一指標(biāo)測(cè)定，各指標(biāo)雖具有一定相關(guān)性，但單項(xiàng)測(cè)定在心功能仍有一定局限性，到目前為止，沒有一個(gè)單一指標(biāo)能夠獲得廣泛接受。

本文通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)二維超聲心動(dòng)圖、BNP、6WMT、MMRC的方法，從多維角度評(píng)估其對(duì)AECOPD患者右心功能不全診斷意義，結(jié)果顯示以四項(xiàng)指標(biāo)中任一指標(biāo)陽(yáng)性結(jié)果判斷AECOPD患者右心功能不全，則陽(yáng)性94例(37.8%)，正常155例(62.2%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析二維超聲心動(dòng)圖與BNP、6MWT、MMRC判定AECOPD患者發(fā)生右心功能不全之間有顯著差異(P<0.05)。二維超聲與BNP、6MWT、MMRC各指標(biāo)進(jìn)行兩兩聯(lián)合評(píng)價(jià)以及三者聯(lián)合評(píng)價(jià)對(duì)AECOPD患者右心功能不全的診斷差異結(jié)果顯示：兩兩聯(lián)合評(píng)價(jià)同時(shí)陽(yáng)性和同時(shí)陰性檢測(cè)結(jié)果所占百分比高于三者聯(lián)合檢測(cè)，其中二維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合BNP組對(duì)AECOPD患者右心功能不全發(fā)生的診斷效力優(yōu)于其他組合(同時(shí)陽(yáng)性和同時(shí)陰性所占百分比：67.9%)。因此，本文推薦以二維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合BNP組合方案作為AECOPD患者合并右心功能不全診斷首選組合。

超聲聯(lián)合檢測(cè)BNP、6MWT、MMRC尚不能準(zhǔn)確及全面評(píng)估AECOPD患者右心功能不全發(fā)生程度，但本文顯示聯(lián)合檢測(cè)方案，從右心結(jié)構(gòu)(二維超聲心動(dòng))、運(yùn)動(dòng)耐力(6MWT)、呼吸困難程度(MMRC)、心功能不全程度(BNP)多維角度評(píng)估AECOPD患者右心功能不全風(fēng)險(xiǎn)，更符合對(duì)臨床AECOPD患者發(fā)生右心功能不全病情及癥狀的評(píng)估，其可作為評(píng)估AECOPD右心功能不全發(fā)生的有力補(bǔ)充。