NCCN 指南2018心理痛苦管理第二版對我國癌癥患者心理痛苦管理實踐的啟示

程緒平 陳 萍 馮 丹 唐麗麗 高林春 張慶玲

近年，對腫瘤患者生存質量的關注逐漸增多，安寧療護日益成為腫瘤照護中不可或缺的重要組成部分，而心理痛苦作為安寧療護的重要內容已受到越來越多的重視，成為體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后的第6大生命體征[1]。尤其是腫瘤患者心理痛苦發生率較高，國外報道癌癥患者心理痛苦發生率為34.3%～65.9%，我國癌癥患者心理痛苦發生率為24.2%～73.4%[2-11]。美國國家綜合癌癥網(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)于1999年第一次發布《NCCN 癌癥臨床指南：心理痛苦的管理》，并且根據新的證據不斷更新，其內容越來越全面、具體，對臨床工作者的指導性也越來越強。

一、NCCN 指南2018心理痛苦管理第二版的主要內容

2018年2月，NCCN發布了腫瘤患者心理痛苦管理指南2018年第2版，指南主要內容包括:更新內容摘要、心理痛苦的定義、心理痛苦的照護標準、評估和治療過程概述、預期痛苦癥狀的管理、NCCN心理痛苦溫度計和問題清單、心理痛苦患者的特點、心理和精神治療指南、心理問題和精神問題的社會工作和咨詢服務、牧師照護、心理痛苦管理標準和指南的實施建議、癌癥患者心理護理納入日常護理的推薦讀物、對醫療機構的照護標準評估。

二、心理痛苦的定義

心理痛苦(distress)是由多種因素包括心理(認知、行為、情感)、社會、精神和身體因素引起的不愉快的體驗，這種體驗可能會影響患者有效應對軀體癥狀和癌癥治療的能力。心理痛苦可以從普通的脆弱、悲傷和害怕發展到能夠使患者致殘或失能的問題比如抑郁、焦慮、恐慌、社交孤立、存在危機和精神危機等[12]。心理痛苦是治療依從性差的危險因素。

三、心理痛苦的照護標準

NCCN 指南2018心理痛苦管理第二版對心理痛苦管理的照護標準共計列出了11條，下面將列出部分條目內容。第1條：疾病的各個階段和各種場景中的心理痛苦應該被識別、監測、記錄和及時處理；第2條：篩查應該區分出心理痛苦的水平和性質；第3條：理想化的狀態是每次醫療訪視時將對患者進行痛苦篩查作為以病人為中心的照護標志。至少，應在第一次醫學訪視時、適當的間隔時間和疾病狀態發生變化時進行心理痛苦篩查；第4條：心理痛苦應根據臨床實踐指南進行評估和管理；第5條：應該成立跨學科的機構來實施心理痛苦管理標準；第9條：臨床健康結局測量應該包括心理社會領域的評估如生活質量、患者和患者家人滿意度；第10條應使患者、患者家人和治療團隊知曉心理痛苦管理是整個醫療照護的一部分，應在治療中心和社區提供心理社會服務的相關信息。

四、NCCN 指南2018心理痛苦管理第二版對我國癌癥患者心理痛苦管理的啟示

不論從指南的內容還是其不斷循證、不斷更新的方式都對我國癌癥患者心理痛苦管理實踐有很多的啟示，主要表現在以下幾個方面。

1. 應用心理痛苦溫度計對住院腫瘤患者進行心理痛苦程度的初步篩查立即可行且必要： 許多心理痛苦的患者沒有得到及時的幫助，因為他們的心理痛苦沒有被識別。雖然，2012年我國在等級醫院評審中明確提出要對所有住院患者的心理狀況進行評估，但對于具體的評估內容和方法至今也沒有明確的界定。為了滿足等級醫院評審標準對于心理評估的要求，各醫院護理管理人員根據對心理狀況評估的理解確定了不同的心理評估內容，并將心理評估項目納入到入院評估表中。這樣的評估不僅繁瑣，而且評估結果很難量化，因此多數的評估只是為了完成評估而評估，不能為后續的評估和干預奠定良好的基礎。目前，心理痛苦溫度計(distress thermometer, DT)已在多個國家、多種癌癥患者中使用[13-16]，我國也有醫務人員將DT用于癌癥患者心理痛苦水平的評估[17-20]，均顯示出此工具有良好的信效度及評估準確性。因此，使用NCCN指南推薦的DT對所有住院腫瘤患者的心理痛苦狀態進行篩查是立即可行且非常必要的。心理痛苦溫度計是粗略的、單項目的心理痛苦自評工具，評估患者近1周的心理痛苦水平，評分為0～10分，0分為無痛苦，10分為極度痛苦，DT≥4分的患者需進一步評估(圖1)。之所以用心理痛苦來表示是因為痛苦的說法比精神的、心理的問題更容易接受、且較少污名化，聽起來較少出現尷尬[12]。使用DT進行評估可使患者較易通過自我報告進行定義和測量，評估過程簡單、直觀、省時，容易被廣大患者和護理人員接受。這樣既能及時了解入院患者的心理狀況，篩查出需要進一步評估和干預的患者，又不會給臨床工作帶來更多的負擔。

圖1 心理痛苦溫度計

2. 應用問題清單對找出引起心理痛苦的具體問題具有很好的指引作用： 問題清單，見表1， 包括實際問題、家庭問題、情緒問題、身體問題和信仰/宗教五個方面的問題，共39個條目，如果存在的問題不屬于上述五個方面，則定義為其它問題，有1個條目。上述清單在北京大學腫瘤醫院唐麗麗團隊的簡體中文版漢化內容的基礎上進行了改動。在翻譯方面的改動：將問題列表改為問題清單，將情感問題改成了情緒問題，將生理問題改成了身體問題。另外一處改動是因為指南第二版本身的改動，原文substance abuse(物質濫用)更新為substance use(物質使用)，因此清單中相應的項目也改成了物質使用。這種清單的方式有利于心理痛苦評分較高時找出引起痛苦的相應問題并根據問題的類別將患者轉介到相應的工作人員如精神衛生工作人員、社會工作者等專業人員處理。這既有利于減輕醫護人員的工作壓力又能使患者的心理痛苦得到更及時更專業的處理，從而也有利于提高患者對治療的依從性，減少患者的憤怒、抑郁或焦慮，增加患者、家屬和醫務人員的滿意度并且有助于提高臨床處置的效果。這種清單的方式非常值得借鑒，但是清單的內容還需要根據國情和民情在使用過程中進行本地化。

3. 加強心理社會干預專業人員的培養和專科醫師護士的在職繼續教育培訓十分重要： 對癌癥患者心理痛苦的篩查不是目的，篩查是為了能早期正確地對心理痛苦患者進行有效干預。及時正確的心理社會干預(psychosocial interventions)能夠有效緩解腫瘤患者的心理痛苦，提高患者及家人的整體生活質量。指南中提到了三種主要的心理治療方法：認知行為療法、支持性心理治療和家庭夫妻治療。這些心理社會干預需主要由受過專門培訓的精神、心理衛生人員完成。目前，我國這部分專業人員的數量缺口較大，素質還有待提高，不能滿足廣大患者的需要。同時指南也明確提出旨在解決特定的心理障礙或生理問題的心理教育(主要是提供壓力管理和健康生活的相關信息，如運動鍛煉、營養管理等)對腫瘤患者有著非常積極的作用，在臨床工作中許多心理教育由醫師、護士完成，更多是由護士主導完成。因此做好臨床一線專科護士、醫師關于心理痛苦管理的基本知識和技能的在職繼續教育培訓，提升他們對癌癥患者的心理教育能力和心理痛苦的管理水平十分重要，同時也要加快對精神、心理衛生專業人員的培養和培訓以保證專業人員數量滿足需求，質量達到標準。

表1 問題清單

俗話說，他山之石可以攻玉。雖然，NCCN指南2018心理痛苦管理第二版的內容并不是都適合我國的國情，但是，心理痛苦的評估工具(DT和問題清單)、心理痛苦管理相關標準、流程卻是非常值得借鑒的。只要我們本著指南不斷循證、不斷改進的精神，將心理痛苦管理工作納入日常醫護工作內容，同時結合我國的社會文化特點和癌癥患者的心理需求深入思考、勤于研究，相信在不久的將來我們也會制定出一套適合我國國情的癌癥患者心理痛苦管理指南。