基于《國家基本藥物目錄》的山東省基本藥物使用分析

陳 帥，石文杰，甄天民，宋 燕

基本藥物(Essential Medicines) 是指能滿足人們基本的健康需要，根據公共衛生的現狀、有效性和安全性，并通過“成本-效果”比較的證據所遴選的藥品[1-2]。為了更好地滿足人們基本健康的需要，我國對基本藥物目錄進行了多次更新。2013年3月《國家基本藥物目錄(2012年版)》(簡稱“2012版基本藥物目錄”)發布，2018年11月《國家基本藥物目錄( 2018年版)》(簡稱“2018版基本藥物目錄”)正式開始施行。2018版基本藥物目錄與2012版基本藥物目錄相比共調入藥品187種，調出藥品22種(其中17個為化學藥)，目錄總品種數量由原來的520 種增加到685種(其中西藥417種，中成藥268種)[3-4]。根據山東省2019年8月出臺的《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》，全省三、二級和基層醫療機構基本藥物配備品種比例應當分別不低于30%、40%、50%，三、二級和基層醫療機構基本藥物配備金額比例分別不低于30%、40%、60%。本文擬采用山東省藥物采購數據，分別以兩個基本藥物目錄為標準進行統計分析，對比山東省各級醫療機構在這兩種標準下，基本藥物配備率及采購金額的差異及變化，為山東省更好地貫徹國家基本藥物制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本文采用分層隨機抽樣的方法，按經濟發展水平在山東省選取了3個城市，分別代表經濟發達地區、中等發達地區、欠發達地區。按照不同醫院等級，調查每個地區各醫療機構2016年藥物實際采購金額及藥物配備情況。數據包括藥物的名稱、規格、劑型、采購金額等。

1.2 研究方法

利用Excel 2010和SPSS 22軟件對藥物配備數量和采購金額進行匯總并進行描述性分析。分別以2012版基本藥物目錄和2018版基本藥物目錄為標準，分析不同標準下藥物采購配備存在的差異與變化，從而了解山東省各級醫療機構基本藥物配備及采購狀況。

2 結果

2.1 藥物采購配備概況

2016年樣本醫療機構的藥物總采購金額約為13.31億元，配備藥物共計3 176種(區分品規)，其中化學藥品2 164種，配備率約為68.14%；中成藥1 012種，配備率約為31.86%。符合2012版基本藥物目錄的有900種(區分品規)，基本藥配備率為28.34%，基本藥物采購金額為2.04億元，占總采購金額的15.32%。如果按照2018版基本藥物目錄，采購金額為3.02億元，基本藥物配備數量增長到1 031種(區分品規)，配備率增長到32.46%。山東省基本藥物配備品規增幅為14.56%，具體變化情況如表1所示。

表1 山東省2012版基本藥物目錄與2018版基藥目錄品規數、采購金額變化

2.2 各級醫療機構藥物配備及采購情況

2016年山東省一、二、三級醫療機構的采購總金額分別約為0.69億元、3.19億元、9.39億元，分別約占山東省總采購金額的5.26%、23.97%、70.55%。按照2012版基本藥物目錄，一級醫療機構基本藥物配備率最高，約為61.73%；二級醫療機構的基本藥物配備率次之，約為29.47%；三級醫療機構品規數最多，但基本藥物配備率最低，約為17.95%。如果按照2018版基本藥物目錄，不同級別樣本醫療機構的基本藥物配備率均有增幅，一、二、三級樣本醫療機構的基本藥物品規增幅分別為3.38%、18.91%、28.76%，詳見表2。

表2 2012版與2018版山東省各級醫療機構基本藥物配備率及采購金額

2.3 各類藥物配備及采購情況

2016年山東省各級醫療機構的各類基本藥物(2012版與2018版)配備率及采購情況如表3所示。

表3 2016年山東省各級醫療機構2012版與2018版各類基本藥物配備率及采購金額

從表3可以看出，藥物配備品規數最多的3類藥物分別為消化道及代謝類藥物、系統用抗感染類藥物、心血管系統藥物，其配備數量分別為374種、326種和271種。在基本藥物中，按照2012版和2018版基本藥物目錄進行對比，品規增幅最大的為抗腫瘤藥和免疫機能調節藥，品規增幅為45.45%；其次為神經系統藥物，品規增幅為43.75%。2018版基本藥物目錄修訂比較注重提高抗腫瘤藥、免疫機能調節藥與神經系統藥物的保障。

從基本藥物采購金額來看，血液和造血器官藥物的采購金額最多，約為4 691萬元；其次為系統用抗感染藥，采購金額為3 525萬元。基本藥物品規增幅情況、采購金額占比增幅情況如圖1和圖2所示。

圖1 各類藥物品規增幅

圖2 各類藥物采購金額占比增幅

3 討論

3.1 基本藥物配備與采購占比概況

從統計結果來看，山東省二、三級醫院的基本藥物使用率偏低，基本藥物采購金額占比不足。參照2012版基本藥物目錄，三、二級和基層醫療機構基本藥物配備率為17.95%、29.47%、61.73%；基本藥物采購金額占比分別為10.11%、22.13%和55.41%。如果按照2018版基本藥物目錄，山東省三、二級和基層醫療機構基本藥物配備率為23.12%、35.04%、63.82%，基本藥物采購金額占比分別為14.07%、27.73%和57.96%。根據山東省《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》的規定，從兩個基本藥物目錄統計分析的結果來看，山東省三、二級醫療機構基本藥物配備率和基本藥物配備金額比例均未達到省規定標準。2018版基本藥物目錄雖然對基本藥物種類進行了增補，但是山東省基本藥物配備率及采購金額占比仍未達到山東省規定的標準線。各級醫療機構應當制定更加積極的措施，提高對基本藥物的采購金額占比與基本藥物配備率。

上述現狀符合我國國情，大部分地區存在基本藥物采購金額總體占比不高，與其他省市研究結果一致。如2015-2016年江蘇省也存在一級醫院基本藥物使用率較高，二、三級醫院中基本藥物使用率較低的情況[5]。二級以上公立醫院累計采購國家基本藥物金額占全部藥品采購金額的11.45%[6]。2015年，南京市二、三級醫療衛生機構的基本藥物采購金額占藥品總采購金額的比例平均為17.53%，與山東省二、三級醫療機構的基本藥物采購金額占藥品總采購金額的比例均值差異不大。

一方面，藥品品規配備的不足是因為招標采購制度和流通制度的不完善。如招標品種范圍過小、藥品需求量少致使企業不愿意配送或配送不及時、不到位等。另一方面，由于二、三級醫療機構的技術水平和醫療服務的差異性。二、三級醫療機構承擔急、危、重癥和疑難疾病的診療較多，國家基本藥物目錄不能涵蓋所有疾病的治療用藥[7]。再次，患者對基本藥物理解存在誤區，將基本藥物理解為廉價藥、低效藥，認為貴的藥才是好藥等，并且現階段醫藥報銷制度較為完善，大部分患者由于可以報銷，要求不使用基本藥物，而用新藥或者貴藥。

3.2 各級醫院、各類藥物采購金額差異較大

從藥物采購金額來看，采購金額存在較大差異。2018年樣本三級醫療機構藥物采購金額為9.39億元，約為二級醫療機構采購金額的3倍，為一級醫療機構的13倍，醫療資源配備不均衡。

從中西藥對比差異來看，二、三級醫療機構的中成藥與化學藥品配備數量差異較大。三級醫療機構的化學藥品配備是中成藥的2.25倍，二級醫療機構的化學藥品配備數量是中成藥的2.43倍，未體現出中西藥并重的原則，不利于發揮我國中藥的傳統優勢。

從藥物種類來看，各類藥物配備數量、采購金額和品規增幅均存在較大差異。藥物配備品規數最多的3類藥物為消化道及代謝類藥物、系統用抗感染類藥物、心血管系統藥物，側面反映出慢性病已成為山東省居民的主要病種。這與我國人口老齡化的不斷加速，動脈粥樣硬化所引起的心腦血管相關疾病發病率逐年增高存在一定關系。

4 建議

4.1 培養全民“基藥”知識，加大“基藥”政策宣傳

加強“基藥”知識宣傳力度，普及醫務人員和患者的基本藥物相關知識，糾正患者認識誤區，讓患者認識到基本藥物不是廉價藥、低效藥而是低價藥、保障藥、放心藥，使患者在診療時主動要求使用基本藥物；加大“基藥”政策宣傳力度，對相關醫務人員進行培訓，學習相關“基藥”政策和規定，提高醫務人員的基本藥物使用意識；鼓勵優先使用基本藥物，保障基本藥物的使用，減輕患者負擔。

著重提高醫院藥物采購人員的“基藥”知識和“基藥”采購意識。基本藥物目錄中存在同種藥物因規格和劑型差異導致無法納入基本藥物目錄。如2018版基本藥物目錄中阿司匹林腸溶片屬于基本藥物目錄，而阿司匹林腸溶緩釋片不屬于基本藥物目錄；再如甲巰咪唑片，2012版基本藥物目錄中只有5mg，而醫院采購的是10mg，規格不同，導致不能進入基本藥物目錄[8]。因此，醫院藥物采購人員在采購配備藥物時，應優先選擇符合藥物目錄規格和劑型的品種，提高基本藥物的配備率。

4.2 健全監督激勵機制，強化資金管理

強化醫院管理，保證基本藥物采購金額占比不得低于山東省規定的最低標準。加強對各級醫療機構的監督和檢查，將基本藥物配備、采購、使用納入醫院考核，并建立適宜的獎懲機制，嚴格按照考核標準，獎優懲劣。加強醫院對醫務人員的監管，同時將基本藥物使用納入科室或個人績效考核，將基本藥物使用率與科室和個人工作成績掛鉤，納入年終評價。各級醫院基本藥物采購盡量做到透明化，保障患者的知悉程度，公示基本藥物采購名單、采購金額及藥價等信息，接受公眾監督。

合理規劃資源配置，強化資金管理。應協調各級醫療機構的藥物采購金額，避免三級醫療機構采購過多造成的資源浪費，以及基層醫療機構資金不足造成的資源不足。適當增加國家財政補償，藥品的收入是醫院收入的重要來源，政府補償機制尚不完善，醫院可能會出于自身經濟利益考慮把非基本藥物作為首選，使患者難以使用基本藥物。完善政府基本藥物補償機制，激發醫院使用基本藥物的動力[9]。

4.3 不斷優化“基藥”目錄，適當增補

自2009年始，到2018版基本藥物目錄施行，國家在不斷完善基本藥物目錄，使其更加便民惠民。各級醫療機構也應根據各地市醫院的實際情況，合理增補基本藥物目錄。二、三級醫療衛生機構的基本藥物采購配備率應根據各地市的各醫療機構現狀和患者疾病譜現狀合理增補，增補時注重目錄的差異性、系統性動態調整，保證基本藥物的規范、科學遴選[10]，擴大基本藥物的配備和使用。基層醫療機構應保證基本藥物供應和基本藥物的可及性[11-12]。

加強基層醫院與上級醫院的聯動，上級醫院對基層用藥處方和合理用藥進行指導，完善醫療服務體系，促進各級醫療機構規范、安全、合理用藥。同時針對二、三級醫療機構的中成藥與化學藥品配備數量差異較大、西藥比重過高的現象，各級醫療機構要積極響應國家重視中醫中藥的號召，注重對中成藥的增補和對中成藥的配備與采購。