郝小波醒腦開竅法在前部缺血性視神經病變中的應用

林柳燕，郝小波

作者單位：廣西中醫藥大學第一附屬醫院眼科，南寧 530023

前部缺血性視神經病變 （anterior ischemic optic neuropathy，AION）是50歲以上人群急性視神經病變最常見的病因。多由于高血壓、動脈硬化、糖尿病及巨細胞動脈炎等全身性血管病變致睫狀血管的分支發生小動脈硬化、痙攣、小動脈炎，導致小動脈管壁增厚、腔隙變窄、血流緩慢、逐漸腔閉、血流停止。臨床特點為與中心暗點、生理盲點相連的束狀視野缺損、象限性缺損、下半盲等，和（或）無痛性視力減退、視乳頭水腫及存在相對性傳入性瞳孔功能障礙[1]。郝小波主任醫師長期從事免疫性眼病、缺血性眼病的臨床及科研工作，擅長運用中醫中藥治療疑難性眼病，尤其是在治療缺血性視神經病變方面積累了豐富的經驗。筆者有幸跟師學習，現將老師用醒腦開竅法輔助對前部缺血性視神經病變的治療經驗歸納總結如下。

1 病因病機

前部缺血性視神經病變為自覺視力驟然下降甚至失明而眼外端好的瞳神疾病，中醫學將其歸類為“目系”病，屬于“視瞻昏渺”“暴盲”范疇。《證治準繩·雜病》云：“平日素無他病，外不傷輪廓，內不損瞳神，倏然盲而不見也。”《太平圣惠方·眼論》曰：“目者，五臟之精氣也。五臟有病皆形于目……肝有病則目奪精而眩……邪傷肝，則目青黑，瞻視不明。”肝開竅于目，肝氣條達則人體氣機運行正常，氣足方能生血，氣又助血運，只有在氣的推動下，血液才能被正常運至眼周，從而能夠辨色視物。

肝郁氣滯是本病的始動環節。肝氣郁滯，氣血不通，營衛不和，脈絡功能障礙引發目系瘀阻。本病的發生多伴情志抑郁，急躁易怒而發病或病情加重，與西醫病理之持續或強烈的精神因素誘發腦血管痙攣，造成眼部供血功能障礙相吻合。

目系瘀塞是本病的關鍵環節。脈絡瘀閉，衛氣失于固攝，營氣失于濡養，氣化無能，水濕停滯。《素問·調經論》曰：“孫絡外溢，則經有留血”“氣不利則血瘀”“血不利則水停”，因此，臨床上患者多表現眼局部視盤水腫、盤周有少許線狀出血。因部分年老患者陽盛陰衰，陰難制陽，肝陽易亢，氣血成濁雍滯玄府，目系郁閉，氣機紊亂，臟腑精微難以上行涵目，神光被抑而發病。

陽虛失榮是本病發病的基本環節。各種原因引起目系氣、血、陰、陽損傷導致目系不充，目失于榮養。《醫論十三篇》云：“氣不虛不阻。”清末醫學家鄭欽安認為 “元氣為人生陰陽之主宰”“萬病皆損于一陽元氣”“治病重在扶陽”。若目系中陽氣不足，失于溫養則寒自內生，津血停聚。同樣，陽虛不榮可導致脈絡失養；目系連腦，還可致髓海空虛，蒙閉清竅。本病進展期及恢復期的“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）患者血流動力學常存在異常[2]，若病程長久，遷延不愈，瘀滯狀態更為明顯。

2 證治經驗

2.1 疏肝解郁、溫陽通絡為主法

郝老師認為肝經郁閉則致目失濡養，視物無神，不能聚光，視物不清等病理表現，本病以肝郁氣滯，陽虛絡阻為特點，治療當疏肝解郁，行氣通絡為重點，輔以溫陽調和。常投以丹梔逍遙散合溫陽通絡之品治療前部缺血性視神經病變，總體上本法從局部到整體，從內到外，達到疏肝理氣，開瘀除閉，活血通絡的目的。有研究觀察[3]顯示，應用丹梔逍遙散辨證加減治療急性視神經炎，臨床取得良好療效。探析丹梔逍遙散方中，柴胡為君藥具有疏肝解郁之功，使肝氣條達；當歸甘苦溫，能養血和血，祛瘀生新；白芍養血柔肝，補肝體而助肝用；白術、茯苓、甘草健脾益氣，可實肝木御脾土侮，又能使營血生化有源；薄荷散郁遏之氣，與丹皮、梔子透達肝經郁熱。結合扶陽思維，善用桂枝法，用在外證可起解表之功，用在內證可調陰陽；桂枝辛溫，能化太陽之氣，生姜辛散，溫中通脈，桂枝與生姜同氣相應，合甘草之甘，能調周身之陽氣，故曰辛甘化陽；陰陽合化，二氣流通，故營衛調和，病可愈矣。臨床上用此法調暢肝氣，活血通絡，開瘀除閉，人體精微上榮于目系，目受血而能視，神光復明，療效較好。

2.2 醒腦開竅針法輔之

“肝開竅于目，目系置于腦，肝腎之精血上注于目而能視”，郝老師認為，目系疾病與腦關系密切，治療存在一定的相通性。因受石學敏院士“醒腦開竅”針刺法治療中風病啟發，在臨床上開拓針刺療法的治療范圍運用于缺血性視神經病變。

依據中醫基本理論，“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”“血菀于上，使人薄厥”“血之與氣，并走于上”，“醒腦開竅”針法主方以選擇開竅啟閉，改善元神之府生理功能為主的陰經腧穴，結合目系局部用穴之特殊，方中選用人中、內關、三陰交、太陽、睛明、球后為主穴，合谷、尺澤、委中為配穴，各穴所屬經脈與主治、功效密切聯系，相得益彰。

臨床上，腦血管病患者同本病有類似之處，一般有粘、濃、凝、聚等血液流變學異常，臨床觀察[4-5]發現使用“醒腦開竅”針法治療的血液流變學研究及其療效評價的研究，患者的血液流變性、血脂、外周血白細胞計數均有明顯改善，能迅速、有效改善血流指標，減低血粘度，增加大腦血流量，保護和修復腦神經細胞。從抑制炎癥反應方面，皮敏等[6]發現顯著地降低腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素（IL-1β）和IL-6水平，對抗腦缺血后炎癥反應，促進了中樞神經系統受損神經元的功能恢復。

《針灸甲乙經》曰：“目無所見，……睛明主之。”晴明穴為五脈之會，運用此穴刺激五脈，疏通經絡，直達目系，發揮到活血明目之功效[7]；太陽穴為經外奇穴，從解剖特點來看，此穴位為睫狀神經節和三叉神經節交集之處，刺激本穴位具有明目之功效；此外，合谷穴能鼓動氣血，有報道研究發現[8]，針刺合谷可激活頸髓C2-3，C5-T1內神經功能區，提示脊髓內存在復雜的信號傳導通路，與改善目系功能異曲同工之效。

3 典型病例

患者，女，61歲。因右眼視物不清1周，于2016年3月22日來診。1周前曾因家庭瑣事生氣，次日晨起出現右眼視物不清，呈灰朦感，伴頭暈，抑郁心煩，胸悶不暢，腰背酸痛，舌淡紅，邊瘀點，苔白，脈弦細。病史：有高血壓病史，規律服用降血壓藥物，平素血壓平穩；有消化性潰瘍病史。查體：血壓130/85mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 眼科檢查：右眼視力 0.05（矯正不提高，全文均采取標準對數視力表），左眼0.6（矯正1.0）。相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）檢查：右眼RAPD（＋），右眼底視盤邊界欠清，網膜平伏，動靜脈比約2：3，網膜未見出血或滲出，黃斑中心凹反光不見。視覺誘發電位：右眼P100波潛伏期延長，振幅下降。視野：右眼與生理盲點相連的下半視野缺損。熒光素眼底血管造影：右眼早期視盤上方呈充盈遲緩，晚期熒光滲漏。頸部彩色超聲多普勒：雙側頸內動脈管徑部分變窄改變。眼眶及頭顱MRI排除眶內及顱內占位病變。西醫診斷：右眼前部缺血性視神經病變；中醫診斷：暴盲（肝郁血瘀證）。治則：疏肝解郁，行氣化瘀。中藥給予柴胡15 g、當歸10 g、白芍15 g、白術 15 g、茯苓 15 g、甘草 8 g、薄荷 10 g、丹皮10 g、梔子 10 g、桂枝 10 g、生姜 10 g、薏苡仁 30 g、車前子15 g，14劑，水煎飯后服用，每日2次。針刺處方選用雙側內關、水溝、右側三陰交、右側睛明及球后為主穴，雙側合谷、雙側風池及太陽、右側尺澤及委中為配穴。操作方法：內關施以提插捻轉瀉法1min，斜刺水溝以重雀啄瀉法，至眼球濕潤或流淚為度，三陰交采用提插補法，睛明、球后捻轉入針，以眼球酸脹為宜，不做行針手法；尺澤、委中提插瀉法，風池、太陽、合谷施以提插捻轉瀉法。針刺處方以瀉法為主,留針30 min。此外，囑患者暢情志、寧心神、規起居、量力而行，持之以恒。

圖1 典型病例患者視野變化圖。1A就診前（2016年3月20日）；1B三診時（2016年4月17日）；1C治療3月后隨訪（2016年6月10日）

2016年4月5日，二診，自覺右眼視物稍有改善，查體：右眼視力0.12，眼底視盤邊界欠清，黃斑中心凹反光彌散，情緒平穩，胃納欠佳，大便稀溏。上方去梔子、桂枝，加細辛3 g、肉桂10 g以溫中健脾、開竅通絡，加雞血藤30 g以加強行血通絡之攻，14劑，水煎飯后服用，針刺處方不變。

2016年4月17日，三診，患者視力提高，眼視力0.3，復查視野，右眼視野損害較治療前縮小，在二診方基礎上加枸杞子15 g以加強補益肝腎之功，諸藥合用，肝郁得解、精血得補、脾虛得健、脈絡得通、目系得養，從而神光得以發越。14劑，水煎飯后服用，針刺處方不變。

此后每2個月復診，治法不變，方藥略有調整，每周針刺一次，針刺處方主穴基本不變，配穴每次取3～4個穴位，半年來患者病情穩定，視力及視野均有不同程度改善。

按語：瞳神之疾如視神經、視網膜屬于足厥陰肝經，多由郁、風、火、痰等導致氣血失和，患者有情志不遂史，符合氣滯血瘀，目中玄府閉塞，清氣不升，神光無以發越之征象，故視物不明，虛實夾雜，以實為主，以丹梔逍遙散加減，其中柴胡、薄荷具有升發陽氣之功；視盤水腫明顯，薏苡仁、車前子加強健脾利濕之力；因有消化性潰瘍病史，臨床上不選擇全身使用激素，輔以桂枝、細辛、肉桂溫陽通絡，加雞血藤加強補血活血通絡的作用，促進疾病的恢復；此外，醒腦開竅針刺法其理論基礎來源于 《靈樞·本經》，其云：“凡刺之法，必先本于神”，從而明確了醒神、調神、開竅啟閉為治療原則，取其中醫辨證思路，推廣用之于目系暴盲，神光驟然喪失，需急而處之，開竅通絡，故使用“醒腦開竅”配合眼針針刺法，針藥合用，發揮協同、增效、互補作用，共奏疏肝解郁、活血通絡，溫陽開竅之功。