外傷性動眼神經麻痹驗案1例

陳美榮，劉玲，王靜波

作者單位：山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011

1 臨床資料

患者黃某，女，45歲。因不慎摔傷后左眼出現上瞼下垂、眼位偏斜、視物模糊9 d，于2017年7月4日收入我科。患者于2017年6月25日因騎自行車時被小型客車追尾，導致后頭肩落地當即昏迷，救護車立即將患者送往當地醫院，檢查后發現左眼瞳孔散大、左側多發肋骨骨折、左肺多處挫傷、左側胸腔積液。當天轉入省立醫院，查眼眶計算機體層攝影（computed tomography CT）提示：雙眼球及眼眶未見明顯異常。顱腦CT提示：左額葉腦溝內稍高密度影，蛛網膜下腔出血不排除。于省立醫院急診治療2 d后蘇醒，患者自覺左眼瞼不能抬起，人為抬起后發現，左眼視物不清、重影、頭暈、無惡心嘔吐，診斷為左眼動眼神經麻痹、左眼挫傷。轉入眼科病房，檢查后左眼視力約為0.3（本文全部使用國際標準視力表），給予頭孢類及營養神經類藥物治療，視力稍有提高，但動眼神經麻痹癥狀無緩解，于7月3日出院，為求中西醫結合治療，于我院就診。

眼科檢查：右眼視力0.8，矯正1.0，左眼0.6，矯正0.8-，左眼上瞼下垂、結膜無充血、角膜透明、瞳孔圓、直徑約6 mm、直接對光反射消失、眼底未見異常。眼位檢查：左眼瞼下垂，抬起眼瞼后發現左眼外斜約40°，內轉、上轉、下轉均受限（圖1A）。顱腦及眼眶CT提示：未見明顯異常。

診斷：（1）左眼動眼神經麻痹；（2）左眼眼球鈍挫傷；（3）顱腦外傷；（4）左側多發肋骨骨折。 患者因撞擊傷及腦目，導致組織受損，氣血失和，血瘀氣滯，加之患者平素體虛，氣血不足，無力推動氣血正常運行，故辨證以氣虛血瘀為主，治則為補氣活血通絡為要。

治療經過：治療以針灸結合中藥配合營養神經、活血化瘀針劑及口服藥治療。針灸采取眼肌直刺法，該法為眼局部表面麻醉后，沿內直肌、上直肌、下直肌肌止端進針，輕微小幅度的沿眼球切線方向點刺，每個部位30次，每周2次，若有結膜下出血及月經期則適當延長時間。以眼周局部取穴配合遠端取穴為主，局部選用上精明、球后、攢竹透魚腰，風池、百會，遠端選擇內關、合谷、足三里、三陰交、太沖（或血海）、光明交替針刺。中藥以補陽還五湯加減治療，以補氣活血通絡為治療法則。處方選藥為黃芪40 g、當歸 12 g、赤芍 12 g、地龍 9 g、川芎 12 g、桃仁 12 g、紅花 12 g、僵蠶 6 g、全蝎 6 g、熟地黃 12 g、丹參 30 g、雞血藤15g、白術20 g、枳殼9 g、白附子9 g，水煎服，每日1劑，早晚溫服。7月24日患者左眼瞼可稍抬起，暴露約1 mm瞼裂，左眼可以輕微向內轉動（圖1B）。9月7日，左眼瞼可以抬起2/3，約6 mm，內轉可以過中線，上轉、下轉均有小幅度轉動。9月30日，左眼瞼可自行抬起，瞼裂約8 mm（圖1C）。患者好轉出院。出院后，患者繼續于門診行針灸治療，每周2次，中藥去紅花、桃仁，加大活血通絡藥物的應用如水蛭等，并隨證加減。10月20日，左眼瞼裂寬度同右眼，正前方及左側無復像。右側及其他方位仍有復像。左眼內轉明顯好轉，上轉及下轉也較前明顯好轉。11月30日，右側復像消失，左眼右轉到位，上轉及下轉均好轉。12月10日，左眼上轉、下轉明顯好轉，瞳孔直徑約5 mm。直接、間接對光反射可見。截至2018年5月，患者左眼內轉到位，上轉、下轉好轉顯著，瞳孔直徑約4 mm（圖1D）。

2 討論

動眼神經麻痹在中醫屬于 “風牽偏視”“上胞下垂”“瞼廢”等范疇。顱腦外傷導致動眼神經麻痹者相對較少見，崔元玥[1]認為主要是機械性的損傷因素，如組織相對移位導致動眼神經受擠壓、牽拉或撞擊，損傷多發生于天幕裂孔內、海綿竇內、眶上裂出顱處或眶內段。也有學者[2]認為神經損傷還可能來自血供的紊亂和不利的生化因素。本例患者有明確的顱腦外傷史，但沒有典型的MRI表現，考慮和上述因素有關。

中醫藥、針灸綜合治療動眼神經麻痹效果顯著，本例患者為動眼神經完全麻痹，由于外傷導致昏迷2 d，外傷后氣血瘀阻滯于腦神目竅、經絡不通，同時受到巨大創傷，耗氣傷精，且患者平素體虛，呈現氣虛血瘀的狀態。故施以王清任補陽還五湯合牽正散加減以補氣活血，化瘀通絡為要。

臨床諸多報道針灸治療眼肌麻痹效果顯著。《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛。”故本患者以眼局部上精明、球后、攢竹透魚腰，配合醒腦開竅之百會、風池、印堂、內關取穴為主，全身取穴為輔。眼局部上精明、球后、攢竹、魚腰有豐富的血管，刺激局部穴位可以改善微循環，營養神經。張仁教授認為百會穴又名三陽五會,乃各經脈氣會聚之處,又為督脈要穴,對于協調機體的陰陽平衡起著重要的作用[3]。當患者病情控制穩定時，加百會以通督提神，振奮陽氣，促進機體恢復功能。風池穴具有改善后循環供血，養血明目之功，印堂也為督脈之穴，有清利頭目之功，內關為心包經絡穴，有疏通氣血、疏經活絡功能，為醒腦開竅之主穴，與百會、風池、印堂共奏醒腦開竅之功。肝開竅于目，肝脈上連直達目系，目病多與肝膽二經有關，《靈樞·九針十二原》云：“十二原者，主治五臟六腑之有疾者也，”《針經指南》云：“若刺絡脈，表里皆活，”故取太沖穴與光明穴原絡相配。“面口合谷收”，因此眼疾常選合谷。足三里為胃經穴位，有補益氣血之功，氣血足則經脈養，經脈養則目視明。

“腧穴所在，主治所在”，針刺病變局部穴位，可運行局部氣血，改善局部微循環。鑒于患者病情較重，我們給予患者采取麻痹肌眼肌直刺法，針刺眼部經筋，疏通局部經脈，使眼部氣血充盛，同時刺激眼周肌肉，提升眼周肌肉的收縮力，促進眼肌功能恢復。眼肌直刺法是天津中醫藥大學附屬醫院楊光教授的一種專門治療眼肌麻痹的方法，需要熟悉眼外肌解剖位置的醫師親自操作，關鍵之處在于找到眼外肌的肌止端，并沿切線方向進針，在眼肌局部操作，以免造成眼球穿通傷、視網膜脫落、視力下降的嚴重后果。

圖1 患者經治前后左眼上瞼下垂變化。1A入院時（2017年7月3日）；1B治療1療程后左眼可以輕微向內轉動；1C治療2個療程后（出院時）左眼瞼可自行抬起，瞼裂約8 mm；1D 隨訪（2018年5月22日），左眼內轉到位，上轉、下轉好轉顯著，瞳孔直徑約4 mm