冠狀動脈評估輕度狹窄胸痛患者的隨訪及干預(yù)

丁峰 柴佳星 斯琴高娃 張淑梅

010017內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟康復(fù)科1

021400滿洲里市人民醫(yī)院藥劑科2

冠狀動脈介入術(shù)作為21 世紀(jì)最偉大的心血管治療技術(shù)，使臨床上大量胸痛患者得到有效治療[1]。但根據(jù)不同中心統(tǒng)計(jì)造影陰性率高達(dá)30%～50%，這部分患者冠狀動脈造影多為完全正常或輕微狹窄，病變程度不能解釋胸痛，也不能像造影陽性患者那樣通過介入治療使胸痛癥狀得到改善[2]。患者往往在造影術(shù)后雖經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師解釋并對癥治療仍不能理解病因及減輕癥狀，陷入患者角色，社會功能退化，這類癥狀曾稱為“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”或“神經(jīng)癥”等，目前沒有統(tǒng)一的名稱，國內(nèi)常診斷為心臟神經(jīng)癥。有研究認(rèn)為造成此類患者術(shù)后反復(fù)就醫(yī)的原因其實(shí)是難以緩解的軀體化癥狀，是心理障礙的一種[3]。因此該類患者僅通過單純的抗血小板/擴(kuò)冠治療很難得到緩解，而引入針對其心理問題的病因治療有望改善療效，減少重復(fù)的無效檢查及醫(yī)患矛盾升級[4]。本研究通過對該類患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，并對其臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪，具體研究如下。

資料與方法

2017年3月-2017年9月收治冠狀動脈造影評估陰性并考慮診斷為心臟神經(jīng)癥患者120 例，其中男58 例，年齡40～75 歲，平均(52.4±9.2)歲；女62 例，年齡48～72 歲，平均(56.2±8.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影陽性；②存在肝、腎功能異常等其他嚴(yán)重軀體器質(zhì)性疾病；③NYNA 分級心功能＞Ⅱ級；④既往有急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌病，或冠狀動脈介入治療以及冠脈旁路移植手術(shù)史等；⑤既往接受抗抑郁治療患者；⑥不能配合本研究者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，所有研究對象均對本研究知情并簽署同意書。

方法：①自評量表：本研究對所有患者分別采用軀體化癥狀自評量表(SSS量表)[5]和抑郁癥篩查(PHQ-9)量表以及廣泛性焦慮障礙(GAD-7)量表進(jìn)行評估。SSS 量表包括20 個(gè)項(xiàng)目，依據(jù)程度分為無、輕度、中度和重度，分別記1～4分。利用PHQ-9量表和GAD-7量表分別評估抑郁和焦慮的主觀感受，兩個(gè)量表均為4 級評分，0～4 分表示無抑郁或焦慮，5～9 分表示輕度抑郁或焦慮，10～14 分(或10～13 分)表示中度抑郁(或焦慮)，15～27 分(或14～21 分)表示重度抑郁(或焦慮)。所有研究對象在自愿及不受影響的環(huán)境下進(jìn)行獨(dú)立自我評定。②分組：選取SSS 評分＞36 分的患者96 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組及對照組，每組48 例。③隨訪和干預(yù)：對照組采用傳統(tǒng)治療，包括二級預(yù)防、活血化瘀等中藥對癥治療及控制危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)隨診復(fù)查，或接受咨詢。觀察組在必要的傳統(tǒng)療法基礎(chǔ)上，由我科康復(fù)中心具有資質(zhì)的醫(yī)師給予康復(fù)治療，包括飲食、運(yùn)動、心理訪談(認(rèn)知行為療法)等方式，主要通過“以問題為中心”和“以行動為導(dǎo)向”的治療形式，和患者就問題進(jìn)行疏通，并矯正認(rèn)知行為，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識問題，解除患者心理負(fù)擔(dān)，給予心理上的支持、安慰以及鼓勵(lì)，叮囑保持樂觀態(tài)度，在精神上起到正性引導(dǎo)作用，促進(jìn)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合治療。2 周復(fù)診時(shí)，根據(jù)精神科會診意見，對療效不佳者給予氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)等藥物干預(yù)。④隨訪觀察：對兩組進(jìn)行治療后，分別于治療2周、8周隨訪患者。復(fù)查心電圖，對癥狀明顯者復(fù)查CTNT 及BNP等除外心肌梗死及心衰。1年后統(tǒng)計(jì)門診就診率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。對不符合正態(tài)分布的資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

入選患者SSS/PHQ-9/GAD-7 量表評估情況：入選研究對象利用SSS 評分，評分(41.22±2.47)分；利用PHQ-9 評分，評分(13.72±3.45)分；利用GAD-7評分，評分(16.31±5.41)分，見表1。

隨訪情況：隨訪2 周時(shí)退出12 例，其中SSS 評分≤36 退出7 例，SSS 評分＞36 退出5 例，包括對照組3 例，觀察組2例。隨訪8 周時(shí)其他系統(tǒng)疾病或自動退出等原因，失訪25 例，其中SSS 評分≤36 退出16 例，SSS 評分＞36 退出9 例，包括對照組4 例，觀察組5 例。隨訪1年71例完成整個(gè)隨訪。

表1 入選患者SSS/PHQ-9/GAD-7量表評估情況

干預(yù)治療后對軀體化癥狀評分影響：利用SSS 量表分析96 例SSS 評分＞36 分的入選患者在干預(yù)治療不同時(shí)間后軀體化癥狀的改變。結(jié)果可見，對照組在第2 周SSS 評分有所下降，第8 周下降不明顯，觀察組患者中SSS評分在第2周即出現(xiàn)明顯改善，改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表2。

干預(yù)治療后對患者抑郁、焦慮的影響：利用PHQ-9/GAD-7量表分析96例患者在干預(yù)治療不同時(shí)間后焦慮、抑郁改變情況。結(jié)果可見，對照組在第2周出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁評分的短期改善，觀察組中患者在第2周即出現(xiàn)明顯的改善，并且效果能夠維持到第8周，改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表3。

再就診率分析：隨訪1年分別評估兩組患者再就診率。結(jié)果可見，對照組不同科室再就診率66.6%，而觀察組再就診率25.0%，顯著低于對照組(P＜0.05)，提示給予康復(fù)治療后可明顯減少輕度冠狀動脈狹窄共病心臟神經(jīng)癥患者再就診率。

討 論

臨床上存在大量患者冠狀動脈造影評估輕微狹窄，但反復(fù)胸悶、胸痛，即使經(jīng)過對癥治療也僅能短期改善，病情呈反復(fù)發(fā)作，考慮為共病軀體癥狀障礙的患者，是心血管內(nèi)科常見的疾病之一[6，7]。由于此類患者往往被誤診或漏診，患者癥狀得不到改善，不理解病因?qū)е轮貜?fù)檢查，反復(fù)就診現(xiàn)象，增加了患者的經(jīng)濟(jì)及疾病負(fù)擔(dān)，有的甚至深深陷入“患者”角色，社會功能明顯下降。有時(shí)因期待的效果不能達(dá)到而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加大。因此針對該疾病提高認(rèn)識，早期診斷并給予合理治療是目前急需解決的臨床問題之一。

表2 兩組干預(yù)治療后對軀體化癥狀評分影響[n(%)]

表3 干預(yù)治療后對患者抑郁焦慮評分的影響[n(%)]

本研究中選取120例冠狀動脈造影評估輕度狹窄并考慮診斷合并心臟神經(jīng)癥的患者進(jìn)行研究，分別用SSS量表，對這類患者進(jìn)行心理障礙的評估[4]，由于在綜合醫(yī)院軀體化癥狀非常常見，SSS量表能夠良好地識別和評估軀體化癥狀，對患者的全面治療有所幫助。結(jié)果證實(shí)，在入選的患者中SSS評分高，提示存在明顯的軀體化癥狀，可考慮共病軀體癥狀障礙。而抑郁癥篩查(PHQ-9)量表以及廣泛性焦慮障礙(GAD-7)量表分別對抑郁和焦慮癥狀進(jìn)行評估，有助于發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁狀況[8，9]。

由于軀體化癥狀發(fā)病與心理因素有關(guān)，若不及時(shí)加以干預(yù)，會造成病情反復(fù)并趨于慢性化。進(jìn)一步選取軀體化癥狀評分高于36 分的96 例患者隨機(jī)分組，觀察組在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上給予包括心理干預(yù)的康復(fù)治療，并利用上述量表評估不同治療時(shí)間的癥狀改善情況。結(jié)果證實(shí)，觀察組在給予傳統(tǒng)治療及檢查的基礎(chǔ)上給予包括心理干預(yù)的康復(fù)治療后，可明顯改善癥狀，控制不良情緒，提高療效，進(jìn)而減少再就診率。

隨著對精神衛(wèi)生和心理健康需求的認(rèn)識增強(qiáng)，精神心理問題量表在綜合醫(yī)院各科室得以開始使用，但距離普及應(yīng)用還有很漫長的路。本研究證實(shí)在冠狀動脈輕度狹窄的胸痛患者中，SSS 量表/PHQ-9量表/GAD-7量表對共病軀體癥狀障礙患者的篩選及對因治療后效果的評價(jià)非常必要，包括心理干預(yù)的康復(fù)治療對于采取保守治療策略的輕度冠脈狹窄患者安全有效，是心內(nèi)科傳統(tǒng)治療必要的補(bǔ)充。