中醫護理干預經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后腹脹的效果評價

張菊 李秀元(通訊作者) 石紅梅 王娜

653100云南省中醫學院第四附屬醫院，玉溪市中醫醫院外二科

經皮腎鏡取石術(Percutaneous nephrolithotmy,PCNL)是治療復雜性腎結石的首選方法[1]。經皮腎鏡取石術具有創傷小、恢復快、清石率高的優點，引入鈥激光碎石后可使結石粉末化，而且對周圍組織的損傷最小，能提高手術的安全性。但是由于術后留置管道較多，切口疼痛、并發癥多，特別是術后出血，故術后需要嚴格臥床休息1 周[2]，如果不采取相應的護理措施，將增加術后并發癥的發生率，影響患者術后的康復及生活質量。在中醫理論的指導下，運用中醫護理整體觀念和辨證施護的基本特點，針對術后并發癥腹脹，采取中醫護理手段對經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后中醫辨證為氣滯血瘀證患者進行中醫護理干預，促進患者腸蠕動，早日通便、排氣，降低腹脹發生率，以達到預期的效果。

資料與方法

2016年9月-2017年8月收治行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后氣滯血瘀癥患者70 例，男46 例，女24 例；左腎結石40例，右腎結石30例；隨機分成試驗組和對照組，各35 例。兩組年齡、性別、文化程度、結石大小和部位無明顯的差異性，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：所有需開放手術干擾的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石，≥2 cm 的腎結石，有癥狀的腎盂或憩室內結石；體外沖擊波碎石難以粉碎及治療失敗的腎結石，小兒腎結石梗阻明顯的患者；輸尿管上段第四腰椎以上，梗阻較重或長徑＞1.5 cm 的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、體外沖擊波碎石無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石；小兒腎結石梗阻明顯的患者。均為在全麻+氣管插管下行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術患者。

排除標準：意識障礙者，有手術禁忌者，頑固性便秘者，習慣性腹瀉者，其他部位結石者：輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石；其他證型者：濕熱蘊結、腎氣不足者。

辨證施護原理：患者術后因筋傷絡阻，氣血運行不暢，氣滯不能運行而至脘腹脹滿；術后傷口疼痛，留置腎造瘺和尿管時間長，又需要較長時間的臥床休息，增加患者家屬的負擔，從而產生精神抑郁、煩躁不安等[3]，情志不舒暢，導致肝氣郁結，使氣血運行不暢，出現氣滯血瘀；術前濕熱壅滯于中焦，使脾胃升降功能失調，阻礙氣機，氣機不暢，肺失宣化，以致胸悶腹脹，查看舌質紫、暗紅，脈弦細，四診合參，本病證屬“氣滯血瘀證”。

方法：對照組35 例采用西醫圍手術期護理常規，術前常規宣教及護理，術后病情觀察、疾病宣教、飲食指導、活動指導及康復指導。而試驗組35 例患者除采取圍手術期護理常規外，在中醫護理理論的指導下進行辨證施護，采用中醫定向透藥、穴位貼敷、隔姜灸、飲食調護、服藥指導及情志護理等中醫護理措施進行干預，以術后第2 天為觀察點，觀察采用中醫護理干預后的通便、通氣情況及效果評價情況。針對辨證施行以下的中醫護理措施：①中藥離子導入法治療：中藥離子透入穴位，電刺激穴位，使人體氣機上下溝通，以達到通便理氣的功效。運用中醫定向透藥治療儀，在操作前首先做好解釋工作，以取得患者的配合。其次是選穴，天樞穴是臨床常用穴位，屬于足陽明胃經，是手陽明大腸經募穴，位于臍旁兩寸，恰為人身之中點，如天地交合之際，升降清濁之樞紐，人的氣機上下溝通，升降沉浮，均過于天樞穴。主治便秘、腹脹、腹瀉、臍周圍痛、腹水、腸麻痹、消化不良、惡心想吐等癥。選擇處方14 號方(促進腸蠕動)+導入模式進行治療，調節時間30～60 min，治療強度因人而異，以患者舒適為宜，1～2 次/d，至肛門排氣為止[4]。②穴位貼敷神闕、天樞穴等穴位：穴位貼敷主要通過對局部腧穴的刺激放大藥物對表皮的刺激，由經絡傳導作用于腸道，以發揮促進排便的作用[5]。我科自擬方劑溫消貼，以姜汁為基質，以神闕、關元、氣海、天樞為主穴進行穴位貼敷，時間以0.5～1 h 為宜，如有過敏者禁用。患者術前濕熱壅滯于中焦，使脾胃升降功能失調，以致胸悶腹脹，通過穴位貼敷神闕、天樞穴，以達到溫中散結、消除腹脹的功效。③隔物灸神闕、關元穴：本證辨證為氣滯血瘀證，氣血運行不暢，氣滯不能運行而至脘腹脹滿。《神灸經論》上說：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑。取艾之辛香為炷，能通十二經，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”。可見灸法效力之大。《諸病源候論·腹脹候》：“腹脹者，由陽氣外虛，陰氣內積故也。陽氣外虛受風冷邪氣，風冷，陰氣也。冷積于府臟之間不散，與脾氣相壅，虛則脹，故腹滿而氣微喘”。隔物灸是艾柱與皮膚之間襯墊某些藥物而施灸的一種方法[6]。運用藥艾灸條，以雙孔艾灸盒為載體，以新鮮的老姜為基質，以神闕、關元為主穴，以20 min 為宜，早晚各1次，利用熱力把艾絨的藥力滲透進體內，使瘀積于腑臟之間的寒氣散出，以溫經通絡，調節脾胃臟腑，而減輕腹脹。④飲食調護：《備急千金要方·食治方》中指出：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血氣。若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工。”根據辨證施護的原則，進行飲食調護。患者術后屬于“氣滯血瘀”證，故以理氣活血、通淋排石治療為主。飲食上用金錢草、陳皮煮水代茶飲以理氣通淋排石。限制含草酸含量高的食物及高嘌呤食物，如濃茶、薺菜、菠菜、動物內臟等。平時多吃新鮮蔬菜水果，如青菜、芹菜、香蕉、蘋果等，以增加植物纖維促進腸蠕動。有研究認為，夜間尿液濃縮是最易發生沉淀的時間，結石成分的排泄在夜間和清晨出現高峰，晚上睡覺前不飲水和每天飲水量＜2 000 mL，是促進尿結石形成的主要因素[7]。所以指導尿石癥患者養成多飲水習慣，每天飲水量達到2 500～3 000 mL，排尿量2 000～2 500 mL/d，可晨起飲淡鹽水，晚上喝蜂蜜水。多飲水對降低尿石癥的風險是有益的。⑤服藥護理：根據《傷寒論》，大承氣湯為歷代醫家治療泄下之首選方，大黃苦寒通降，泄熱通便，滌蕩腸胃為君；芒硝咸寒潤降，軟堅潤燥；為臣厚樸下氣除滿，枳實行氣消痞，共為佐藥。四藥合用，峻下熱結，承順胃氣下行，共奏通便之功[8]。根據患者術后通便排氣、腹脹的情況，遵醫囑給自擬方劑火黃潤腸通便湯口服以潤下通便，應指導患者睡前服藥，服后多喝水(大約500～1 000 mL)。⑥情志護理：患者術后傷口疼痛，留置腎造瘺和尿管時間長，臥床休息時間長，害怕增加家屬的負擔，情志不舒暢，而產生急躁、焦慮不安等，肝氣郁結，使氣血運行不暢，出現氣滯血瘀。《備急千金要方·大醫精誠》：凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，普同一等，皆如至親之想。作為護理人員應“見彼苦惱，若己有之”，所以應以仁慈之心愛護患者，以濟世救人作為自己的行為準則。在做好病情觀察的同時，加強基礎護理，注重患者的情緒波動，依據中醫整體觀念教育患者放松心情，保持愉悅的心情和積極的心態，使患者認識到良好積極的情緒有利于疾病的好轉[9]。從而達到機體內環境平衡，使氣機通達，調整陰陽氣血，從而平靜放松，消除焦慮、恐懼的情緒，以疏肝理氣，消瘀散結。

表1 兩組術后腹脹及通便、通氣情況比較(n)

結 果

兩組術后腹脹及通便、通氣情況比較，見表1。

討 論

經皮腎鏡鈥激光碎石取石術雖然是腹膜后手術，不進入腹腔，但是由于術中生理鹽水的持續沖洗及手術的牽拉對腹腔產生一定的刺激、麻醉及術后疼痛等原因導致胃腸功能受抑制，表現為腸蠕動減弱，造成腹脹、肛門不能排氣或排便等，增加術后并發癥，不利于患者的康復。而中醫認為，術后由于整體的經絡受到損壞，元氣大傷，氣血兩虧，導致脾失健運，胃失和降，氣血運行不暢，臟腑功能失調，可暫時出現胃腸功能障礙。而胃腸功能障礙又會進一步導致營養攝入減少，患者抵抗力下降，進而發生一系列并發癥[10]。病因治療護理無從著手，對癥西醫護理效果亦甚差，如何拓展中醫辨證施護思路，精準定位，變通施護，以期提高臨床預防術后腹脹護理療效，是臨床常見難題。為了患者早日康復，降低術后并發癥，縮短住院天數，降低住院費用，我科通過辨證，臨床采用中醫護理措施，即中醫定向透藥、穴位貼敷、隔姜灸、飲食調護、服藥指導及情志護理等中醫護理措施進行干預，觀察干預后的效果評價情況，臨床取得滿意效果，提高了患者的治愈率。

經過臨床護理觀察，試驗組術后第2天腹脹的發生率下降22.86%，首次排氣、排便的時間優于對照組，術后第2天排氣率上升34.29%，排便率上升31.43%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論得出：運用中醫護理干預措施對經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后腹脹之氣滯血瘀證患者進行干預，對促進患者腸蠕動，早日通便、排氣，降低腹脹發生率是有效的，患者樂意接受，效果明顯，降低了術后腹脹并發癥的發生率，值得臨床推廣和運用。