CTU聯合CTA在后腹腔鏡阻斷副腎動脈的小腎癌腎部分切除術中的應用△

王振潮，宋殿賓#，徐輝，李俊鵬，王海龍，梁宗英

承德醫學院附屬醫院1泌尿外科，2胸外科，河北承德067000

腎癌是一種常見的泌尿系統惡性腫瘤。目前臨床上將腫瘤直徑小于4 cm的腎細胞癌稱為小腎癌。隨著醫學影像學技術的飛速發展，小腎癌的檢出率日益增高。通過后腹腔鏡行腎部分切除手術已成為小腎癌的首選治療方法[1]。在后腹腔鏡腎癌手術過程中，腎動脈的變異較常見，且發生率較高，其中，副腎動脈是與臨床有密切關系的血管變異，直接決定手術方式和手術相關并發癥發生的發生率[2]。術前對副腎動脈變異的了解對于術中腎動脈的處理及腫瘤的切除極為重要。計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）和計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）可以從不同的方向和角度清晰地顯示腎臟血管、腎孟、輸尿管的全貌，為手術的順利實施及患者術后的快速康復提供有力的保障[3]。本研究選擇40例存在副腎動脈的小腎癌患者作為研究對象，探討CTA聯合CTU檢查在后腹腔鏡阻斷副腎動脈的小腎癌腎部分切除術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月于承德醫學院附屬醫院泌尿外科收治的40例小腎癌患者。納入標準：①腎腫瘤為單發，且經術后病理學檢查證實為腎細胞癌；②未合并其他部位原發性腫瘤；③術前經CTA證實均存在副腎動脈。排除標準：①腫瘤直徑＞4 cm；②術前經CTA證實腫瘤多發或無副腎動脈。根據治療方法的不同將40例小腎癌患者分為試驗組和對照組，每組20例，試驗組患者術前行CTA聯合CTU檢查，對照組患者術前行單純CTA檢查。試驗組中，男12例，女8例；年齡為49～69歲，平均年齡為（60.3±7.2）歲；左腎腫瘤13例，右腎腫瘤7例；腫瘤直徑為1.7～3.3 cm，平均腫瘤直徑為（2.4±0.7）cm。對照組中，男11例，女9例；年齡為51～79歲，平均年齡為（64.3±6.9）歲；左腎腫瘤12例，右腎腫瘤8例；腫瘤直徑為1.8～3.4 cm，平均腫瘤直徑為（2.7±0.5）cm。兩組患者的性別、年齡、發病部位和腫瘤平均直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 掃描方法

掃描前，患者空腹12 h以上，進行碘過敏試驗并顯示過敏試驗陰性，全部患者簽署CT增強掃描檢查知情同意書。掃描前30 min，患者空腹飲純凈水600 ml左右并通過訓練控制呼吸。試驗組：靜脈注入碘帕醇0.3 ml/kg，注射速度為1.5～4.0 ml/s，注射藥物后5 min進行跟蹤掃描。采用64層螺旋CT以腎門為中心行CTA檢查經肘前靜脈借助高壓注射器快速團注80～100 ml非離子型對比劑碘普羅胺。流率控制在2.5 ml/s。對比劑注射后30～45 s實施掃描，采用64層螺旋CT以腎門為中心行CTU檢查。對照組：以腎門為中心行單純CTA檢查。掃描完成后，所有容積資料傳至AW4.5工作站進行CT掃描重建。

1.3 手術方法和評價指標

所有患者均通過后腹腔鏡行腎部分切除術。手術方式：沿腋后線肋弓下皮膚做一切口（A點），鈍性分離皮下組織，建立后腹膜腔；于腋前線肋弓下置入戳卡（B點）；于腋中線髂骨翼上緣2 cm處放置10 mm的戳卡（C點）。在Gerota筋膜下游離腎臟，暴露腫瘤及周圍組織。根據術前CTA、CTU檢查結果和術中實際情況采取最佳的手術方案。阻斷副腎動脈后，距腫瘤邊緣0.5 cm處行腫瘤切除，阻斷時間在30 min內，均留置腎周引流管。記錄并比較兩組患者手術相關指標（手術時間、術中熱缺血時間、術后住院時間、術中出血量）、術后漏尿的發生率和腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對-數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

40例患者均經手術證實副腎動脈的解剖結構、腫瘤位置、腫瘤大小及腫瘤與周邊組織的關系與術前CTA和CTU結果顯示一致。試驗組患者的手術時間、術中熱缺血時間和術后住院時間均明顯短于對照組患者，試驗組患者的術中出血量明顯少于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）（表1）。試驗組患者術后漏尿的發生率5%（1/20），低于對照組患者的35%（7/20），差異有統計學意義（χ2=3.906，P＜0.05）。

2.2 術前與術后GFR的比較

術前，試驗組與對照組患者的GFR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月，試驗組患者的GFR明顯高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。試驗組患者術前與術后1個月的GFR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月，對照組患者的GFR明顯低于本組術前，差異有統計學意義（t=9.238，P＜0.01）。（表2）

表1 兩組小腎癌患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組小腎癌患者手術相關指標的比較（±s）

組別試驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值78.4±5.3 134.1±9.2 23.867 0.000 14.6±2.5 31.2±7.2 10.587 0.000 85.8±12.1 163.2±14.2 18.346 0.000 6.2±0.5 13.6±2.1 15.798 0.000手術時間（min）術中熱缺血時間（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d）

3 討論

表2 兩組小腎癌患者GFR的比較（ml/min，±s）

表2 兩組小腎癌患者GFR的比較（ml/min，±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.01

組別試驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值55.6±5.2 56.7±4.9-0.602 0.551 54.8±4.8 41.3±5.5*8.231 0.000術前GFR 術后GFR

腎動脈由腹主動脈發出經腎門入腎，左右各1支[4]。腎動脈的異常變異主要包括腎動脈提前分支和副腎動脈兩大類，其中，副腎動脈的發生率高于提前分支[5]。若術前忽視副腎動脈變異的存在，則術中可能對腎動脈造成損傷，使術中腎組織切除過多，從而導致腎功能不全；同時，腎動脈的損傷可能會造成術中大出血，對手術的順利實施以及術后的快速康復造成極大的影響。隨著計算機和醫學影像學技術的飛速發展，腫瘤直徑小于4 cm的小腎癌的檢出率逐漸升高[6]。實踐證實，后腹腔鏡腎部分切除術治療小腎癌具有創傷小、恢復快等優勢，這些突出的優勢已經使其逐漸取代傳統的根治性腎切除術，但是，后腹腔鏡腎部分切除術對于醫師對解剖知識的掌握和手術技術具有更高的要求，而術前對腫瘤血管、腫瘤大小、腫瘤位置及腎臟血管的解剖變異情況等具體信息進行充分的了解尤其重要[7]。

現代醫學影像學造影技術CTU和CTA具有掃描快、效率高、圖像清晰等特點，能夠大大提高診斷效能[8-10]。CTA聯合CTU檢查能夠提前發現腎腎臟血管的異常解剖結構，明確腫瘤的位置、大小及與周邊組織的關系，使術者在術前熟悉腎腎臟血管的走行和變異情況，為手術的順利實施、手術安全性的提高以及術中損傷的減少提供有力的保障[11]。本研究顯示，40例患者通過手術證實副腎動脈的異常與術前CTA顯示的完全一致。CTA聯合CTU檢查能夠充分顯示異常腎臟血管的走行，腫瘤與周圍血管、集合系統的毗鄰關系。本研究中，試驗組患者的手術時間、術中熱缺血時間和術后住院時間均明顯短于對照組患者，術中出血量明顯少于對照組患者，術后漏尿的發生率低于對照組患者（P＜0.05），說明CTA聯合CTU檢查能夠減少術中損傷，降低手術風險，提高手術成功率，有利于患者術后康復。CTA聯合CTU檢查還可以使術者術前充分了解腎臟血管，降低術中損傷變異血管的概率，減少出血的發生，同時保障手術視野清晰，避免損傷周圍組織及臟器，降低了術中中轉開腹的概率。本研究還發現，試驗組患者手術前后的GFR比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但是，對照組患者的GFR明顯低于本組術前（P＜0.01），這說明術前CTA聯合CTU檢查對后腹腔鏡腎部分切除手術治療小腎癌過程中減少腎功能的損傷有明顯的優勢。術前CTU聯合CTA檢查能夠對患者腎臟的解剖結構進行充分了解，在手術中發揮著重要的作用，大大提高了手術的成功率。

綜上所述，CTA聯合CTU檢查能夠清晰顯示腎臟血管的起源、走行及變異情況，腫瘤與腎臟血管系統、集合系統的關系以及腫瘤的載瘤動脈，能夠指導術者術中快速地處理腎臟血管，提高手術的安全性。術前CTA聯合CTU檢查在后腹腔鏡小腎癌腎部分切除術中盡可能地保護腎功能以及提高手術安全性方面具有重要的臨床意義。