血清糖類抗原125與血管內皮生長因子聯合檢測對子宮內膜癌的診斷價值及臨床意義△

陳紅敏，羅艷林，高玲，榮方方，王莉

鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院婦科，鄭州450008

子宮內膜癌是女性生殖系統常見的惡性難治 性腫瘤之一，子宮內膜癌的發病率在中國呈現逐漸升高的趨勢，且趨于年輕化[1]。子宮內膜癌的主要臨床表現為不規則陰道流血、陰道排液等，多數早期子宮內膜癌患者常常因癥狀不典型而被誤診為功能性子宮出血、月經紊亂等，從而延誤病情，因此，盡早、有效的篩查和診治是提高子宮內膜癌患者術后5年生存率的關鍵。目前，臨床上常采取分段刮診的方法對疑似病例進行初篩，但是，有研究顯示，此種方法對早期子宮內膜癌的漏診率較高，且存在腫瘤播散的風險[2]，因此，尋找無創性血清學指標對子宮內膜癌患者的早期篩查具有重要的意義。既往研究證實，血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）在子宮內膜癌的早期診斷和術后復發監測方面均具有重要的作用，是目前臨床上用于子宮內膜癌篩查的常用腫瘤標志物之一[3]。但是，潘姿女等[4]研究發現，血清CA125不僅在子宮內膜癌患者中異常升高，而且在子宮良性病變（子宮肌瘤、非典型子宮內膜增生等）患者中也會升高，因此，僅單獨的將血清CA125水平作為無創性篩查的指標仍存在不足。在臨床實踐中，尋找一種甚至幾種腫瘤標志物聯合診斷子宮內膜癌是目前研究的熱點。Presl等[5]研究發現，血清CA125聯合血清人附睪分泌蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）檢測可提高對子宮內膜癌的診斷效能。劉婷婷等[6]研究發現，子宮內膜癌患者的血清血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平較高，對于輔助診斷子宮內膜癌和子宮良性病變具有重要意義。VEGF是組織血管和淋巴管生成的重要調控因子，與腫瘤的生長、進展和轉移等病理過程密切相關[7]。但是，目前尚未有關于CA125與VEGF聯合診斷及評估子宮內膜癌患者預后的相關研究，因此，基于上述背景，本研究探討了CA125、VEGF診斷子宮內膜癌的靈敏度和準確度等指標，并分析了二者在在子宮內膜癌早期診斷、早期治療中的潛在應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月至2017年5月鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院婦科收治的77例子宮內膜癌患者（子宮內膜癌組）和65例子宮良性病變患者（子宮良性病變組）作為研究對象。77例子宮內膜癌患者的納入標準：①符合子宮內膜癌的診斷標準[8]；②術前未合并嚴重的心肝腎功能。排除合并糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者。77例子宮內膜癌患者的年齡為36～78歲，平均年齡為（49.2±11.6）歲；病理類型：子宮內膜樣腺癌者58例，透明細胞癌者5例，漿液性乳頭狀癌者7例，腺鱗癌者7例；根據2009年版國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）臨床分期標準[9]進行分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。65例子宮良性病變患者的納入標準：①經組織病理學檢查確診為子宮良性疾病；②未合并嚴重的心肝腎功能不全；未合并糖尿病、高血壓等慢性疾病。65例子宮良性病變患者的年齡為32～68歲，平均年齡為（51.4±13.8）歲；疾病類型：輕中度子宮內膜不典型增生32例，更年期功能失調性子宮出血者15例，子宮內膜息肉18例。另外，選取同期于本院體檢的50例健康者作為正常對照組，年齡為33～65歲，平均年齡為（47.6±12.9）歲。50例健康者的常規檢查、血清生化檢查、影像學檢查（胸部X線片，盆腔、肝膽胰脾B超）結果均顯示正常。3組受試者的年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書，均享受隨時退出的權力，且本研究方案經過醫院醫學倫理委員會的審查批準。

1.2 設備與方法

1.2.1 設備DXI800全自動化學發光免疫分析儀、CA125定量測定試劑盒及質控品均購自美國Beckman公司，Synergy H1全功能酶標儀購自美國Bio Tek公司，VEGF試劑盒及質控品購自江蘇晶美生物科技有限公司。

1.2.2 標本采集術前采集子宮內膜癌組和子宮良性病變組患者以及體檢時正常對照組受試者的清晨空腹靜脈血3～5 ml，常溫下靜置30 min，3000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，分離上層血清后置于-20℃冰箱內保存備用。

1.2.3 檢測方法采用電化學發光免疫分析法檢測3組受試者的血清CA125水平，正常值參考范圍為0～35 U/ml，血清CA125≥35 U/ml為陽性；采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測3組受試者的血清VEGF水平，血清VEGF≥300 ng/L為陽性，將分離血清從冷藏冰箱中取出后常溫解凍，按照VEGF試劑盒說明書的步驟對試劑標準品進行濃度稀釋，每個小孔內滴定血清100 μl，于37℃恒溫箱中孵育1.5 h，每個小孔內滴定酶結合物100 μ（l空白孔除外），再次在37℃下孵育0.5 h，然后每個小孔內滴定底物顯色試劑100 μl，37℃下孵育15 min（注意避光處理），最后每個小孔內滴定終止液100 μl，充分搖勻后立即測定其在波長450 nm下的吸光度值（A450值），按照標準品濃度和A450值設置標準曲線，測出標準品A450值下對應的VEGF水平。

1.3 觀察指標

觀察并比較3組受試者的血清CA125與VEGF水平。分析受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。以組織病理學檢查結果為“金標準”，計算血清CA125、VEGF檢測子宮內膜癌診斷的靈敏度、特異度和準確度。靈敏度=篩檢試驗正確診斷陽性例數/金標準確診陽性例數×100%，特異度=篩檢試驗正確診斷陰性例數/金標準確診陰性例數×100%，準確度=（篩檢試驗正確診斷陽性例數+篩檢試驗正確診斷陰性例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

將采集到的數據錄入Epidata 3.0軟件建立子宮內膜癌數據庫，采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。非正態分布的計量資料以中位數（范圍）表示，組間比較采取Mann-Whitney秩和檢驗；相關性分析采用秩相關分析；以術后病理結果為金標準繪制ROC曲線，比較血清CA125、VEGF單獨及聯合檢測對子宮內膜癌的診斷價值，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組受試者血清CA125與VEGF水平的比較

3組受試者的血清CA125和VEGF水平比較，差異均有統計學意義（H=8.996、36.325，P＜0.05）。子宮內膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平均高于子宮良性病變組患者和正常對照組受試者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；子宮良性病變組患者的血清CA125和VEGF水平均高于正常對照組受試者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 3組受試者血清CA125與VEGF表達的相關性

表1 3組受試者血清CA125、VEGF水平的比較[中位數（范圍）]

子宮內膜癌組患者的血清CA125與VEGF表達呈明顯正相關（rs=0.544，P＜0.01）；子宮良性病變組患者與正常對照組受試者的血清CA125與VEGF表達無相關性（rs=0.161、0.078，P＞0.05）。

2.3 子宮內膜癌組患者病理參數與血清CA125、VEGF水平的關系

子宮內膜癌組患者的血清CA125、VEGF水平隨著FIGO分期的增加而呈現明顯升高趨勢（rs=0.528，P＜0.01）；不同FIGO分期子宮內膜癌組患者血清CA125和VEGF水平比較，差異均有統計學意義（H=20.609、7.074，P＜0.01）（表2）。經術后病理結果證實，子宮內膜癌組中共14例（18.18%）患者出現淋巴結轉移（淋巴結轉移組），63例（81.82%）患者未出現淋巴結轉移（非淋巴結轉移組）。其中，淋巴結轉移組子宮內膜癌患者的血清CA125水平中位值為282.39 U/ml，VEGF水平中位值為370.44 ng/L，分別高于非淋巴結轉移組患者的71.41 U/ml和227.19 ng/L，差異均有統計學意義（Z=15.956、6.034，P＜0.01）。子宮內膜癌組的4種病理類型（子宮內膜樣腺癌、透明細胞癌、漿液性乳頭狀癌和腺鱗癌）患者的血清CA125、VEGF水平比較，差異均無統計學意義（Z=0.908、1.276，P＞0.05）。

2.4 血清CA125、VEGF單獨及聯合檢測對子宮內膜癌的診斷價值

表2 不同FIGO分期子宮內膜癌組患者血清CA125、VEGF水平的比較[中位數（范圍）]

CA125與VEGF單項指標檢測的AUC分別為0.756（95%CI：0.679～0.833）和 0.669（95%CI：0.582～0.757），而二者聯合檢測的AUC最大，為0.874（95%CI：0.818～0.929）（圖1）。血清 CA125+VEGF 聯合檢測子宮內膜癌的靈敏度和準確度均明顯高于兩項指標單獨檢測的結果，且特異度明顯高于VEGF單獨檢測的結果，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

3 討論

圖1 血清CA125、VEGF單獨及聯合診斷子宮內膜癌的ROC曲線

表3 血清CA125、VEGF單獨及聯合檢測對77例子宮內膜癌患者的診斷價值（%）

CA125最先由Bast等[10]發現，是可與小鼠單克隆抗體OC125結合的一類大分子量糖蛋白；在正常成年女性中，其濃度一般在35 U/ml以下。既往研究發現，CA125可由子宮內膜上皮細胞分泌產生，通常情況下被子宮內膜屏障阻擋在血液循環之外，因此，健康成年人的血清CA125表達水平較低，僅在該屏障受到異常破壞后，患者的血清CA125水平才會呈爆發式增長[11]。Powell等[12]研究發現，20%以上的子宮內膜癌早期及復發患者的血清CA125水平明顯升高。另外一項大型回顧性分析研究結果顯示，就單一指標檢測來看，CA125對子宮內膜癌診斷的靈敏度為75%，特異度為69.51%[13]。目前，臨床已將CA125作為子宮內膜癌早期篩查、療效評價及復發監測的常規檢測指標。但是，由于血清CA125在其他良惡性疾病（如卵巢癌、宮頸癌、子宮肌瘤等）中也會升高，因此，將其單獨作為子宮內膜癌的篩查指標仍存在不足。Wang等[14]發現子宮內膜癌患者的血清VEGF水平明顯升高，且血清VEGF水平與子宮內膜癌患者的病理分期、分化程度關系密切。另有國內外研究表明，機體可通過上調VEGF的表達誘導子宮內膜癌細胞的增殖分化，并提高腫瘤細胞的侵襲和轉移能力[15-16]。因此，上述研究為VEGF與CA125的聯合檢測提供了良好的病理生理學基礎。

本研究發現，子宮內膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平均高于子宮良性病變組患者和正常對照組受試者，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明CA125和VEGF均是預測子宮內膜癌發生的有效腫瘤標志物，在鑒別子宮內膜良惡性疾病方面，兩者能夠發揮同樣的鑒別作用。因此，對于臨床上CA125和VEGF水平明顯升高的子宮內膜疾病患者，尤其是老年患者，應更加警惕子宮內膜癌的發生，可進一步行有創性刮宮或宮腔鏡檢查明確診斷，以降低對子宮內膜癌的漏診率和縮短治療延誤時間。此外，有研究發現，卵巢癌患者的血清CA125和VEGF之間存在明顯的相關性，CA125聯合VEGF檢測可明顯提高對卵巢癌的診斷效能[17]。本研究發現，子宮內膜癌組患者的血清CA125與VEGF表達呈明顯正相關（P＜0.01），但是，子宮良性病變組患者與正常對照組受試者的血清CA125與VEGF表達無相關性（P＞0.05），表明血清CA125和VEGF聯合檢測對提高子宮內膜癌的診斷效能具有較高的潛在價值。

臨床實踐和既往研究發現，影響子宮內膜癌患者治療效果和遠期生存率的主要因素包括FIGO分期、組織類型和淋巴結轉移等。葉輝霞等[18]對5880例子宮內膜癌患者的臨床資料進行回顧性分析，結果發現，隨著FIGO分期的增加，子宮內膜癌患者中CA125的陽性表達率升高（P＜0.05），其中，Ⅳ期子宮內膜癌患者的術前CA125陽性表達率可達78.7%；多因素分析結果顯示，淋巴結轉移是子宮內膜癌患者術前影響CA125陽性表達的獨立影響因素（P＜0.05）。Dobrzycka等[19]發現子宮內膜癌患者血清VEGF水平與FIGO分期具有相關性。而Topolovec等[20]研究發現VEGF水平的升高是子宮內膜癌患者預后不良的獨立風險因素（P＜0.05）。本研究結果顯示，子宮內膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平隨著FIGO分期的增加而呈現升高趨勢；不同FIGO分期的CA125和VEGF水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示血清CA125和VEGF對子宮內膜癌FIGO分期具有一定的預測價值，患者的血清CA125和VEGF水平越高，提示子宮內膜癌的分期越高，患者的臨床治療效果可能越差。此外，14例出現淋巴結轉移的子宮內膜癌患者的術前血清CA125和VEGF水平均高于非淋巴結轉移患者，這與Huang等[21]的研究結果相似，其通過建立動物模型發現子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移組的VEGF呈高表達。另有研究表明，CA125≥21.2 U/ml對子宮內膜癌患者的淋巴結轉移具有較好的預測作用[22]。上述研究均說明血清CA125和VEGF在子宮內膜癌淋巴結轉移方面具有較好的預測價值。另外，在子宮內膜癌組的不同病理類型中，并未發現CA125和VEGF水平在子宮內膜樣腺癌、透明細胞癌、漿液性乳頭狀癌和腺鱗癌中存在明顯差異，這與董動麗等[23]的研究結果相悖，其研究認為血清CA125水平與子宮內膜癌的不同組織類型具有相關性。分析其原因，可能是由于本研究納入的樣本量較少，且子宮內膜癌的病理類型以子宮內膜樣腺癌為主，其他組織類型的病例較少，隨機誤差較大，未來有待進一步深入研究證實。

此外，在血清CA125與VEGF水平對子宮內膜癌的預測價值方面，本研究結果顯示，二者聯合檢測的靈敏度和準確度均高于CA125和VEGF單項指標檢測，表明CA125和VEGF聯合檢測可為子宮內膜癌的篩查及診斷提供更多的客觀指標，進而彌補CA125單一檢測的不足。此外，本研究發現CA125和VEGF聯合檢測的AUC均大于單項指標檢測，表明CA125和VEGF聯合檢測具有較高的診斷效能，更有利于鑒別子宮內膜良惡性疾病。

綜上所述，血清CA125和VEGF對子宮內膜癌患者的早期篩查和診斷具有較高的價值，是鑒別子宮內膜良惡性病變的有效指標。二者在子宮內膜癌患者中存在明顯相關性，通過聯合檢測可以提高子宮內膜癌的檢出率和準確度，值得臨床進一步研究和推廣。但是，由于受技術及設備的限制，本研究仍存在諸多不足之處，主要是納入樣本量較少，隨機誤差較大，且本研究未對納入的患者進行年齡分層，無法研究血清VEGF與子宮內膜癌患者年齡的關系。因此，未來研究應進一步擴大樣本量，并對患者并進行遠期生存情況的隨訪，同時對納入的患者進行年齡分層，以進一步證實兩者聯合檢測對于不同年齡子宮內膜癌患者早期篩查的有效性和預后預測價值。