冠心病痰瘀互結證文獻系統評價*

王燕萍，唐斐斐 ，周 旋 ，王 彬，方 格 ，任 琦 ，何美瑩 ，李先濤

（1．廣東省英德市中醫院神經康復科，英德 513000；2．廣東省東莞市塘廈醫院中醫科，東莞523900；3．廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣州 510006）

隨著中國社會經濟的高速發展、人們生活水平的提高、生活節奏的加快、飲食結構和環境的改變，冠心?。ㄐ乇孕耐矗┲嗅t證候分布出現了新特征[1]。研究發現，痰瘀互結證已成為冠心病重要的證候之一，嚴重影響著冠心病患者的發病、病程、預后及轉歸[2]。經查閱中醫藥行業標準、中華中醫藥學會指南、中藥新藥臨床研究指導原則、普通高等教育中醫藥類規劃教材中醫內科學、中醫診斷學，沒有將“痰瘀互結證”作為獨立證候的內容[1]。臨床上冠心病痰瘀互結證辨證方式各樣，本文擬通過運用文獻系統評價方法，總結冠心病痰瘀互結證的證治規律，為冠心病痰瘀互結證的診治提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

1.1.1 確定疾病檢索詞 根據內科學及中醫內科學確定疾病檢索詞：西醫疾病（冠心病，心絞痛），中醫疾病（胸痹心痛，真心痛）。

1.1.2 確定“痰瘀互結證”檢索詞 根據《中華人民共和國國家標準：中醫臨床診療術語·證候部分》確定“痰瘀互[搏]結證”：痰濁瘀血相互搏結，以局部腫塊刺痛，或肢體麻木、痿廢，胸悶痰多，或痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點，苔膩，脈弦澀等為常見癥的證候。同義詞：瘀痰內阻證，血瘀痰凝證。《中華人民共和國國家標準：中醫病證分類與代碼》中也提到過相關證候，如痰血瘀滯證，痰瘀痹阻證，痰瘀滯絡證，痰結血瘀證，痰濁瘀阻證。由此確定“痰瘀互結證”檢索詞：痰瘀互結證，痰瘀搏結證，瘀痰內阻證，血瘀痰凝證，痰血瘀滯證，痰瘀痹阻證，痰瘀滯絡證，痰結血瘀證，痰濁瘀阻證。

1.1.3 確定文獻搜索范圍 包括國家標準、行業標準、學會標準、教材、專著、雜志文獻等，盡量全面收集，避免遺漏重要文獻。

1.1.4 冠心病（胸痹心痛）痰瘀互結證文獻檢索 以西醫病名（冠心病、心絞痛）OR中醫病名（胸痹心痛、真心痛）AND中醫證候名（痰瘀互結證、痰瘀搏結證、瘀痰內阻證、血瘀痰凝證、痰血瘀滯證、痰瘀痹阻證、痰瘀滯絡證、痰結血瘀證、痰濁瘀阻證）為檢索策略，主要檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）數據庫自建庫至2017年12月31日。

1.2 合格文獻的選取 對所有檢索的文獻進行篩選，剔除不是冠心?。ㄐ乇孕耐矗┨叼龌ソY證的研究文獻及重復文獻，獲得合格研究文獻。

1.3 合格研究文獻的信息采集 采用Microsoft Excel 2017版軟件包建立文獻數據庫，將所有合格文獻進行信息采集、數據錄入、校對和清理。

采用SPSS 20.0統計分析軟件包進行證候特征信息的提取和統計分析。統計方法主要包括聚類分析及因子分析。

1.4 中醫名詞術語規范 參照《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語》、《中醫藥常用名詞術語》、《中醫名詞詞典》、《中醫名詞術語》、《簡明中醫病癥辭典》對合格研究文獻中的中醫術語進行規范，便于數據庫錄入、管理和分析。

如“胸悶、胸悶如窒、胸憋悶、胸憋氣、心前區憋悶不適”等統一規范為“胸悶”；“氣短、氣促、氣少衰減、氣喘、氣急”等統一規范為“氣短”；“心悸、心慌、怔仲、心悸不寧”等規范為“心悸”。

2 結果

2.1 合格文獻檢索篩選結果 檢索CNKI、CBM數據庫，共檢索文獻1 540篇；查閱廣州中醫藥大學圖書館，收集有關冠心病、心絞痛、心病、胸痹心痛等中醫內科學、中西醫結合、中醫診斷學等專著，共查閱相關專著136本。

對所有檢索的文獻進行篩選，剔除不是冠心病（胸痹心痛）痰瘀互結證的研究文獻，最后共有合格研究文獻：數據庫文獻89篇，專著67本。

2.2 具體評價結果

2.2.1 疾病名稱 中西疾病名稱分布結果見圖1。結果表明，冠心病98次，胸痹心痛出現49次。

圖1 中西疾病名稱分布結果Fig.1 Result of designation of disease of Chinese and Western medicine

2.2.2 證候名稱 文獻證候名稱分布結果見圖2。結果表明，冠心病與痰瘀相關的證候兼證較多，可兼氣滯、氣虛、陽虛、氣陰兩虛，也可寒化和熱化，按相關術語規范進行歸類，以痰瘀互結證多見，占比53%，寒痰瘀阻證少見，占比2%。

2.2.3 病因病機和誘因名稱 病因病機和誘因名稱分布結果見圖3。結果表明，冠心病與痰瘀相關證候的病因病機及誘因以形體肥胖、勞累或活動后發作多見。

圖2 文獻證候名稱分布結果Fig.2 Result of designation of syndrome in literature

圖3 病因病機和誘因名稱分布結果Fig.3 Result of designation of etiology and pathogenesis and inducement

2.2.4 冠心病痰瘀互結證癥狀名稱 原始文獻痰瘀互結證癥狀名稱頻數分析結果見圖4。結果表明，冠心病痰瘀互結證癥狀頻數分布由高到低排序依次為：胸悶、胸痛，心悸，氣短，倦怠、乏力，納呆，頭昏、頭暈，有痰，脘痞滿，惡心、欲嘔，肢體困重，失眠，自汗，便秘，形寒肢冷，心煩、煩躁，唇、甲青紫，口干，口黏，面色晦暗，口苦，水腫，面色蒼白，腰膝酸軟，頭痛，脅、肋脹痛，肢體麻木，口不渴，面赤，耳鳴，嗜睡，尿黃，小便不利，五心煩熱，健忘，善太息共35個。

2.2.5 冠心病痰瘀互結證舌質名稱 冠心病痰瘀互結證舌質名稱分布結果見圖5。結果表明，冠心病與痰瘀互結證主要舌質表現為：舌質暗占38%，舌有瘀點、瘀斑占21%。

2.2.6 冠心病痰瘀互結證舌苔名稱 冠心病痰瘀互結證舌苔名稱分布結果見圖6。結果表明，冠心病與痰瘀互結證主要舌苔表現為：苔膩、白膩苔59%。

2.2.7 冠心病痰瘀互結證脈象名稱 冠心病痰瘀互結證脈象名稱分布結果見圖7。結果表明，冠心病與痰瘀互結證主要脈象表現為：脈弦占29%，脈滑占17%。

圖4 冠心病痰瘀互結證癥狀名稱分布結果Fig.4 Result of symptoms of phlegm and blood stasis syndrome of CHD

圖5 冠心病痰瘀互結證舌質名稱分布結果Fig.5 Result of tongue of phlegm and blood stasis syndrome of CHD

圖6 冠心病痰瘀互結證舌苔名稱分布結果Fig.6 Result of tongue coat of phlegm and blood stasis syndrome of CHD

3 冠心病痰瘀互結證量表條目篩選探索性分析

3.1 聚類分析 采用聚類分析方法中的離差平方和法（又稱Ward法），在實際應用中，離差平方和分類效果較好，應用比較廣泛。具體做法為先將n個樣品各自成一類，然后每次縮小一類，每縮小一類，離差平方和就要增大，選擇使方差増加最小的兩類合并，直到所有的樣品歸為一類方止。應用SPSS統計工具進行聚類分析。

圖7 冠心病痰瘀互結證脈象名稱分布結果Fig.7 Result of pulse of phlegm and blood stasis syndrome of CHD

3.1.1 聚類分析冰狀圖結果 聚類分析冰狀如圖8。從圖8可以看出，當集群數分別為5個、10個、15個時，各癥狀的聚類情況。如當集群數定為5個時，類1：胸悶、胸痛；類 2：倦怠乏力、氣短、心悸；類 3：脘痞滿、惡心欲吐、納呆、頭昏頭暈；類4：肢體困重、唇甲青紫、口黏、面色晦暗、有痰；類5：失眠、形寒肢冷、自汗、口干、便結、心煩/煩躁。

3.1.2聚類分析類別——癥狀對應結果經過多次探索性分析，以聚8類最穩定，類別——癥狀對應結果見表1。結果表明，以聚8類最穩定，其類別-癥狀對應所列出的癥狀可能為冠心病痰瘀互結證的常見臨床表現。

圖8 聚類分析篩選冠心病痰瘀互結證條目冰狀圖Fig.8 Ice figure of phlegm and blood stasis syndrome of CHD via cluster analysis

表1聚類分析篩選冠心病痰瘀互結證類別——癥狀對應表Tab.1 Category of phlegm and blood stasis syndrome of CHD via cluster analysis

3.1.3 Ward聯接的樹狀圖結果 Ward聯接的樹狀圖結果見圖9。從圖9可以看出，通過Ward聯接的樹狀圖，觀察臨床癥狀間關系親疏情況，可得到關系較為密切的5對癥狀。

3.1.4 聚類分析篩選冠心病痰瘀互結證癥狀 通過聚類分析降維分析篩選，冠心病痰瘀互結證關系密切的幾對癥狀結果見表2。結果表明，通過聚類降維分析，篩選出了冠心病痰瘀互結證關系密切的幾對癥狀可能為核心癥狀。

3.2 因子分析 先進行KMO和Bartlett檢驗，以判斷變量是否適合進行因子分析，得到結果為KMO=0.526，Bartlett球形度檢驗P＜0.001，提示研究所提取變量適合做因子分析。

3.2.1 主成分分析 取特征根值大于1，進行主成分分析，結果見表3。結果表明，取特征根值大于1，得到8個主成分分析，其累積貢獻率達到了62.479%。

圖9 聚類分析篩選冠心病痰瘀互結證條目Ward聯接樹狀圖Fig.9 Ward connection tree of phlegm and blood stasis syndrome of CHD via cluster analysis

表2 聚類分析篩選冠心病痰瘀互結證--關系密切癥狀表Tab.2 Connection relationship table of phlegm and blood stasis syndrome of CHD via cluster analysis

3.2.2 因子旋轉分析 旋轉后的因子載荷矩陣結果見表4。結果表明，取因子載荷大于0.4因子，其因子對應的癥狀主要有倦怠乏力，氣短，心悸等。

3.2.3因子——癥狀對應因子——癥狀對應關系結果見表5。結果表明，通過因子分析，篩選出了6個因子，其對應的癥狀可以作為冠心病痰瘀互結證的核心癥狀。

3.3 聚類分析與因子分析結果對比 冠心病痰瘀互結證臨床癥狀聚類分析和因子分析對應結果見表6。結果表明，因子分析與聚類分析的結果具有較好的一致性，冠心病痰瘀互結證的核心癥狀：脘痞滿，倦怠乏力，心悸，氣短，唇甲青紫，口黏。

因此，結合文獻系統評價、聚類分析和因子分析結果，冠心病痰瘀互結證辨證依據：胸悶、胸痛，倦怠乏力，心悸，氣短，脘痞滿，惡心、欲嘔，面色晦暗，唇甲青紫、口黏，肢體困重，有痰，舌質暗，舌有瘀斑、斑點，苔膩，白膩苔，脈弦，脈滑。

表3 主成分分析結果Tab.3 Result of principal componet analysis

表4 因子載荷矩陣結果Tab.4 Result of factor loading matrix

4 討論

臨床上冠心病痰瘀互結證的辨證方式不一，有采用沈紹功教授提出的“單元組合辨證分類法”制定的冠心病痰瘀互結證標準，其中主癥：胸悶胸痛，口黏有痰，納呆脘脹；兼癥：頭重身困，惡心嘔吐，心悸心慌，痰多體胖；舌象：舌質紫黯或見紫斑或舌下脈絡紫脹，苔膩；脈象：脈滑或數。參考“三高”（高血脂、高血糖、高血壓），其中尤以苔膩質黯為主，但見苔膩質黯便是，他證不必悉具[3]。賈樹培教授根據痰瘀致病的證候特點結合自身多年臨床經驗對痰瘀互結型胸痹的證候進行了總結，其癥狀如下：胸悶、胸痛，痛有定處，心悸氣短，頭身困重；舌象：舌紫暗，苔白膩或黃膩；脈象：弦滑或澀或結代[4]。李振宇等[5]參考2011年《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》制定痰瘀互結證診斷依據：主癥為胸悶、胸痛；次癥為心悸，氣短，唇色紫暗，神疲乏力，體胖，多痰，身體困重；舌脈呈現舌紫暗，或有瘀點、瘀斑，苔濁膩或滑，脈滑或澀。以上主癥具備1項，同時次癥兼具2項及以上者，結合舌象、脈象即可診斷。楊紅等[6]則參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中冠心病心絞痛中氣虛痰瘀互結證的診斷標準：胸痛胸悶，心悸氣短，身體困重，體胖多痰，神疲乏力，舌暗苔濁膩，脈滑。簡亞平等[7]參考《中藥新藥臨床研究指導原則》和《中醫內科學規劃教材》制定：主癥：胸悶如窒而痛，心悸。次癥：體胖多痰，身體困重，面色紫黯或口唇紫紺，體倦乏力，氣短。舌象與脈象：舌質紫黯或有瘀斑、瘀點，舌苔濁膩或白滑，脈澀或滑。以上主癥必備，次癥兼具2項以上，加上舌象、脈象支持，即可診斷。

表5主要因子——癥狀對應表Tab.5 Corresponding table of main symptoms

表6 聚類類別-公因子對應表Tab.6 Corresponding table of cluster category and common factors

文獻系統評價的方法是揭示中醫證候特征規律的重要方法之一[8-9]。本文結合文獻系統評價、聚類分析和因子分析結果，冠心病痰瘀互結證辨證依據：胸悶、胸痛，倦怠乏力，心悸，氣短，脘痞滿，惡心、欲嘔，唇甲青紫、口黏，肢體困重，有痰，舌質暗，舌有瘀斑、斑點，苔膩，白膩苔，脈弦，脈滑。其中舌象、脈象與相關文獻一致，臨床癥狀覆蓋了文獻相關診斷標準的內容[3，10]，提示冠心病痰瘀互結證候較復雜，兼證較多，可兼氣滯、氣虛、陽虛、氣陰兩虛，也可寒化和熱化，但這一結果還需臨床實踐的進一步證實。