微創食管癌手術的治療體會

張元松，魏 琪，秘泰云，彭傳亮

(1.慶云縣人民醫院，山東 德州，253700；2.山東大學第二醫院)

傳統食管癌開胸手術由于胸壁、膈肌的完整性遭到破壞，其圍手術期發病率、死亡率較高[1]，這主要是由于手術創傷、術中失血造成的。隨著腔鏡技術的發展，微創食管癌切除術在食管癌治療中的應用越來越廣泛[2-3]，其特點是減少手術創傷及失血，降低術后疼痛及鎮痛要求，減輕呼吸、心臟功能損害，使患者迅速恢復。微創技術逐漸應用于食管惡性腫瘤的治療[4]。胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術需要在胸腔鏡下游離食管、腹腔鏡下游離胃，并于頸部吻合，由于技術難度大、操作復雜，在國內應用有限，主要在地市級以上醫院開展，部分縣級醫院目前也正逐步開展[5-7]。本研究中，我們對胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術治療食管癌的效果進行了綜合評價，以探討與傳統開胸手術相比此技術的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月至2016年12月我院胸外科與山東大學第二醫院胸外科聯合，收集了98例接受手術治療的食管癌患者，術前均未接受化療或放療。其中常規開胸手術53例(開胸組)，胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術45例(微創組)。患者臨床表現主要為進行性吞咽困難、胸骨后不適、疼痛等。術前行CT掃描、上消化道鋇餐檢查、胃鏡檢查、血液及肺功能檢查，并獲得病理學診斷。患者CT掃描均無明顯外侵，縱隔淋巴結未見明顯腫大，鋇餐檢查均為食管上、中、下段病變，長1～4 cm。胃鏡下活檢病理均為鱗狀細胞癌，未發現明顯手術禁忌證。術后病理也均為鱗狀細胞癌，其中6例為T1N0M0，21例為T1N1M0，35例為T2N0M0，17例為T2N1M0，19例為T3N0M0。術前兩組患者臨床資料具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 采用全身靜脈復合麻醉。開胸組按傳統三孔法施術，即上腹、右胸、頸部切口。患者先取左側臥位，經右胸切口完成胸段食管、腫瘤的游離，縱隔淋巴結的清掃；然后改平臥位，先開腹游離胃組織并清掃腹腔淋巴結，完成管胃的制作，再在左頸部做切口，游離頸段食管，將管胃上提進行吻合[8]。微創組患者先取左側臥位，身體前傾30°；觀察孔位于腋中線第7肋間，腋中線偏后第4肋間為主操作孔，副操作孔位于肩胛下線第6、9肋間(圖1)。用電凝鉤、超聲刀游離胸段食管，并清掃食管旁、左右喉返神經旁、左右肺門、隆突下等處淋巴結(圖2)，術畢放置縱隔引流管與胸引流管。患者改為平臥位，頭高腳低并向右側傾斜30°。先于左頸部做切口，游離頸段食管，放置吻合器釘砧，切斷食管并用絲線相連；腹部觀察孔位于臍上1 cm偏左側，主操作孔位于右鎖骨中線肋緣下與兩孔中點處，副操作孔位于劍突下方、左側主操作孔相對應的位置(圖1)。首先沿胃小彎側游離，清掃胃左血管旁淋巴結，再沿大彎側游離，清掃賁門旁、肝動脈旁、脾門旁淋巴結(圖2)。將食管拖至腹腔；上腹部做5 cm小切口，提出胃組織制作管胃，寬度3 cm，然后上提至頸部后行器械吻合。

1.3 觀察指標 詳細記錄兩組患者術中、術后相關指標，包括術中出血量、每日胸引管引流量與總量、術后鎮痛藥物的使用頻率、術后住院時間、切除淋巴結情況、術后并發癥等。術后隨訪，對比兩組腫瘤復發率、無腫瘤生存率及總生存率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，定量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；分類數據采用頻率描述，并通過Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率法進行分析。制定Kaplan-Meier生存曲線，使用log-rank統計對生存曲線進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 胸部4孔與腹部5孔+小切口

圖2 a：右側喉返神經(箭頭處)旁淋巴結；b：左側喉返神經(箭頭處)旁淋巴結；c：隆突下淋巴結；d：胃左動脈(箭頭處)旁淋巴結

2 結 果

微創組圍術期無死亡病例，1例因中轉開胸剔除，中轉率為2.22%(1/45)。開胸組中，1例于術后第20天因呼吸衰竭死亡，死亡率為1.89%。微創組術中失血量、術后鎮痛管理、胸引管留置時間、術后住院時間優于開胸組(P<0.05)；兩組手術時間、淋巴結清掃數量與站數、預后差異無統計學意義(P>0.05)。微創組中1例患者出現吻合口漏，經積極治療后治愈；1例發生喉返神經損傷；并發癥發生率為4.55%。開胸組發生2例吻合口漏、1例喉返神經損傷、7例肺部感染，并發癥發生率為18.9%。微創組術后并發癥發生率(4.55% vs.18.9%)低于開胸組(P<0.05)。見表2。

術后均對兩組患者進行隨訪。微創組隨訪1～34個月，隨訪率為88.6%(39/44)，2例患者分別于術后第10個月、第11個月出現縱隔淋巴結轉移，3例患者分別在術后第14個月、第19個月、第22個月出現遠處轉移；第11個月、24個月的無瘤生存率分別為95%與78.8%；隨訪期間4例患者死亡。開胸組隨訪1～42個月，隨訪率86.5%(45/52)，6例患者分別在術后第8、10、17、25、34、37個月出現縱隔淋巴結轉移；7例患者分別在術后第12、16、21、24、28、41個月出現遠處轉移；第11、24個月無瘤生存率分別為95.5%與80.8%；隨訪期間7例患者死亡。兩組預后指標差異無統計學意義(圖3，log-rank test，χ2=0.007，P=0.936)。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤大小(cm)腫瘤位置(n)上段中段下段病理分期(n)Ⅰ期Ⅱ期開胸組292461.96±7.183.04±1.021127151340微創組261963.44±6.313.23±0.9382314936t/χ2值0.093-1.076-0.9190.1760.287P值0.7610.2850.3600.9160.592

組別淋巴結站數(n)淋巴結數量(n)術后引流量(mL)第1天第2天第3天總量開胸組7.16±1.1317.6±4.85402.27±168.23258.21±114.04188.84±108.531 645.86±543.21微創組7.22±0.8719.3±4.55331.79±134.61222.61±105.48135.85±82.711 179.54±603.17t/χ2值0.2901.7895.0343.2233.2576.186P值0.7770.077<0.00010.0020.002<0.0001

續表2

組別手術時間(min)出血量(mL)帶管時間(d)鎮痛藥物頻率(次/人)術后住院時間(d)并發癥(n)開胸組287.17±24.61154.73±26.855.1±2.33.38±3.1914.46±4.3410微創組279.23±39.45110.58±31.424.2±1.81.20±1.0710.20±3.912t/χ2值1.2146.8415.0696.2147.2414.712P值0.228<0.0001<0.0001<0.0001<0.00010.030

圖3 兩組患者生存率對比分析

3 討 論

食管癌目前是國內較常見的消化道惡性腫瘤之一，5年生存率僅17%[9]。手術是首選治療方法，包括腫瘤切除、淋巴結清掃及消化道重建。傳統開胸手術創傷較大，術后死亡率也較高。為減少手術創傷及術后并發癥，胸、腹腔鏡聯合切除術為代表的微創手術是目前較好的選擇，手術方式包括胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃并于頸部吻合[10]，其優勢在于患者康復快、術后并發癥發生率與死亡率低[11]。目前，此術式由于操作復雜，僅局限于地市級醫院開展，而且還存有一定爭議[12-14]。但近年食管微創技術發展較快，越來越被胸外科醫生所接受。

食管癌的腔鏡手術對手術器械、胸腔鏡設備要求較高，因此開展初期，手術時間較長、出血較多是在所難免的，只有跨過學習曲線達到一定的熟練程度才能體現出微創的優越性。本研究中手術組醫師均能熟練地進行鏡下操作，并形成了自己的手術模式。首先是手術的模塊化，胸部操作時我們遵循清掃右喉返神經旁淋巴結-斷奇靜脈-游離食管-清掃隆突下淋巴結-清掃左側喉返神經旁淋巴結的模式，腹部遵循游離胃左血管-建立“隧道”-游離大網膜-游離賁門的模式。其次是電鉤、超聲刀的使用，在喉返神經、氣管膜部附近必須注意避免能量損傷。開展初期，我們多次出現喉返神經損傷、膜部瘺的問題，延長了患者的住院時間。再者，腹部操作能真正反映團隊的配合，視野的暴露尤為重要，最上方的幾支胃短血管游離較困難，根據我們的經驗，由胃小彎側向脾臟方向游離建立“隧道”較有效，但必須緊貼大彎側緣，否則會游離至脾門處導致不必要的損傷。

我們還發現，雖然兩組手術時間、淋巴結清掃情況及預后差異無統計學意義，但微創手術具有明顯優勢，如術后并發癥少、帶管時間短等。微創手術能保證胸壁、膈肌的完整性，減少肺組織的物理性損傷，最大限度地保護肺功能，大部分患者術后能主動咳嗽咳痰，大大減少了肺部并發癥的發生。小切口避免了肋骨撐開，術后胸痛情況明顯減輕，提高了患者的術后生活質量[15]。微創組引流量少、帶管時間短，得益于鏡下的精細操作，胸腔鏡的放大效應可清楚地顯示細小血管、神經及淋巴結，做到精細解剖，神經完全可脈絡化，且止血徹底，術后滲出也明顯減少，這在開放手術中是很難做到的。術后鎮痛藥物的使用頻率明顯低于傳統開胸組，患者多于術后第2天下床活動，恢復速度快于傳統開胸患者[16]。

腸內營養已在臨床上廣泛應用。術后第一天我們即為患者開始腸內營養支持，營養液可根據患者的經濟情況選擇營養制劑或普通食物。營養制劑因高滲性特點，可導致患者出現腹瀉等不適癥狀，提前應用緩瀉劑可明顯減輕腹瀉程度。微創組患者創傷小，并發癥少，康復快，優勢明顯；但也引發了新的并發癥，如胃瘺、殘胃支氣管瘺等，這是傳統手術中很少見的，因此相應的應對措施很有必要。首先是引流通暢，縱隔引流非常重要。縱隔引流管可縮短滲出物在胸腔內的行走距離，及時引出因瘺產生的消化液，從而減少對支氣管膜部的侵蝕；發現頸部切口皮下氣腫或引流混濁時應及時敞開，以減少膿性分泌物的積存。由于管狀胃的制作，胃液分泌大大減少，因此即使出現瘺，患者也少有全身中毒癥狀，甚至有出院后才發現瘺的情況。因此患者進食前應行上消化道造影檢查，及時發現小的瘺口，適當延長進食時間。

本研究中我們發現，胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術具有以下優點：(1)解剖結構清晰，食管、胃及周圍組織結構顯露清晰，術中可直接看到奇靜脈、胃左動脈、支氣管動脈等，做到完全裸化切斷。(2)創傷小，康復快，減少胸腹部的切換時間，術中使用超聲刀，一定程度上減少了失血[17]。(3)胸壁、腹壁無牽拉，可減少術后疼痛及對肺功能的影響。當然，目前尚存有爭議，如胃管的作用、胸引管是否保留等，尤其是在目前要求快速康復的前提下，循證醫學與傳統經驗醫學發生了碰撞，這需要多中心、大宗病例的進一步臨床研究。

綜上所述，微創手術治療食管癌具有明顯優勢，值得臨床推廣應用。