腹腔鏡下不保留膽囊管的膽囊切除聯合膽管微切開取石一期縫合術

宋 研，禹亞彬，祁付珍，徐建波

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安，223300)

膽囊結石合并膽管結石是肝膽外科常見疾病，此類患者的治療要從膽囊結石與膽總管結石兩方面綜合考慮[1-3]。隨著微創技術的日益發展，肝外膽管結石的微創治療方法也層出不窮。本研究回顧分析2015年4月至2017年9月我院為32例膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡下不保留膽囊管的膽囊切除聯合膽管微切開膽道鏡探查取石一期縫合術的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例患者中男19例，女13例；29～75歲，平均(57.5±17.8)歲。23例有上腹疼痛癥狀，其中9例伴有黃疸或一過性黃疸癥狀；3例出現“急性膽管炎”癥狀(腹痛、黃疸、發熱)；2例患者有膽源性胰腺炎史；4例無明顯臨床癥狀，僅體檢發現膽管結石。合并糖尿病4例，2例有闌尾炎手術史，2例合并HBV感染。術前患者均行彩超、MRI/MRCP檢查，證實同時存在膽總管結石、膽囊結石。其中膽總管單發結石25例，多發7例；術前MRCP提示膽總管結石直徑3～10 mm，平均(6.1±2.2)mm；膽總管直徑9～13 mm，平均(10.3±1.8)mm。術前均進行多學科討論，確定手術方案，并簽訂同意書。

1.2 手術方式 按腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯合膽總管膽道鏡探查術的要求進行常規術前準備。患者取仰臥位，三孔法建立切口(臍部觀察孔，劍突下主操作孔，右鎖骨中線肋緣下副操作孔)。3例“急性膽管炎”患者因膽囊腫大、張力高，先行膽囊減壓，余者常規腹腔探查排除其他疾病后，分離、顯露膽囊三角，解剖膽囊動脈并結扎；進一步分離膽囊管、肝總管、膽總管(圖1)。距膽總管約5 mm夾閉膽囊管，防止膽囊內膽汁外流及膽囊內小結石滑出。于結扎夾近側向膽總管方向縱行切開膽囊管壁，至膽囊管匯入部以下2～3 mm，用分離鉗或直角鉗將膽囊管連同微切開的膽總管進行適當擴張(圖2)，直至鏡下觀察到肝總管匯入處(圖3)，此時切斷膽囊管根部；置入膽道鏡向上或向下探查膽管(圖4、圖5)；膽道鏡下用網籃取石，結石取凈后，膽總管下端無異常、無結石殘留，十二指腸乳頭功能良好；用4-0或5-0可吸收縫線將膽囊管開口處連同膽總管微切口近邊距(1.5 mm)連續全層縫合(圖6)。最后切除膽囊，取出標本送病理檢查。探查無出血、膽漏、膽管狹窄后，于小網膜孔處放置腹腔引流管，手術結束。

圖1 膽囊管、膽總管及肝總管的分離 圖2 膽總管的微切開與擴張

圖3 術中見肝總管匯合處 圖4 膽道鏡探查膽管上端

圖5 膽道鏡探查膽管下端 圖6 膽總管的縫合

1.3 術后處理 將術中收集的膽汁進行細菌培養，同時予以止痛、支持治療，24 h內使用抗生素(頭孢呋辛)，使用解痙劑(654-2或硫酸鎂)，松弛Oddi括約肌。術后第1天檢查血淀粉酶(均正常)，予以早期進食，早期活動，參照加速康復外科理念進行圍手術期管理。

2 結 果

本組患者均成功完成腹腔鏡手術，手術時間70～135 min，平均(85.4±13.7)min；術中出血量50～130 mL，平均(80.2±23.1)mL。術后住院2～6 d，平均(3.5±1.3)d，引流管術后2～3 d拔除，平均(2.4±0.3)d；術后無出血、膽漏、黃疸、發熱等并發癥發生；患者恢復順利，32例隨訪1～5個月，復查MRCP，無膽道狹窄、膽管結石殘留或復發、膽囊切除術后綜合征等并發癥發生。

3 討 論

目前，雙鏡聯合已成為微創治療膽囊結石合并膽總管結石的主流術式[4]，主要包括LC聯合內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)，LC聯合膽總管切開取石T管引流術及LC聯合膽道鏡膽囊管或膽總管切開取石、膽管一期縫合術。

LC聯合EST與膽總管切開取石T管引流術均存在不足：(1)EST雖能取出膽管結石，但患者往往需接受二次有創操作，增加了痛苦與經濟負擔，延長了住院時間；同時還會發生胰腺炎、膽道感染、消化道出血、十二指腸穿孔等嚴重并發癥；EST需切開Oddi括約肌，可造成膽汁流體力學改變，破壞了膽道天然的防御屏障，導致菌群移位、十二指腸液反流[5]。(2)膽總管切開取石T管引流術后常規放置T管外引流，也存在諸多并發癥[6-7]，如T管滑脫、膽汁丟失、電解質紊亂,術后生活質量差，誘發結石、感染、出血、膽管狹窄、膽管-腸內瘺、拔管后腹膜炎等。目前越來越多的研究[8-10]顯示，腹腔鏡下經膽囊管或膽總管切開取石一期縫合具有并發癥少、康復快、住院時間短、費用少等優點。Meta分析也表明[11-12]，膽管切開一期縫合在安全性、有效性方面優于T管引流。同時，有學者指出[13]，膽囊管匯入部微切開膽管取石術是微創膽總管探查取石中最可靠、對患者最有利的；這也符合加速康復外科理念。但正常情況下，肝總管與膽囊管的夾角多呈40°～70°的銳角[9]，如采用常規經膽囊管微切開后置入膽道鏡，因角度原因，向下方探查膽道容易，向上探查膽管上段、肝內膽管比較困難；強行探查會導致膽管撕裂。術中我們切開膽囊管根部，鏡下發現肝總管匯入處后，切斷膽囊管根部，在解剖學上消除了膽囊管的匯入角，利于膽道鏡向上或向下探查與取石，同時因膽道鏡能很容易的全方位探查，保證膽道樹的清晰可視，也避免了膽道損傷的發生。取石后，將膽囊管及其微切開的膽管一期連續縫合，既保留了膽道的完整性與連續性，又避免了因膽汁流體力學改變，導致術后膽道結石復發[4]。此手術的另一優勢在于：常規膽囊切除時，如膽囊管有殘留，會導致術后炎癥、殘余膽囊管結石、膽囊切除術后綜合征等并發癥發生[14-15]；影響患者的后期生活質量。基于上述原因，我們在腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開取石、膽道一期縫合的基礎上完整切除了膽囊管，從解剖學上徹底消除了膽囊管殘腔，也就避免了術后“膽囊管殘留綜合征”的發生，進而避免了術后膽囊切除術后綜合征的發生。

我們總結相關經驗后認為施行此手術時應注意以下方面：(1)關于病例的選擇：在膽囊結石合并膽管結石診斷明確的基礎上，滿足以下情況適合開展此手術：①膽管結石不易過大，一般小于10 mm，能較好地體現出膽道微切開的優勢；初期開展時，可選擇術前MRCP提示膽總管內小結石(直徑<5 mm)的病例，同時盡量選擇膽囊管較粗的病例，此類患者只需膽囊管匯入部較小的微切開，即能較好地進行膽道鏡膽管探查。②盡可能選擇在患者非急性炎癥期手術，利于膽囊三角的解剖與顯露。③術前經MRCP檢查，盡量選擇膽總管輕度擴張的病例，便于膽道鏡的擺放與探查，也避免一期縫合后的膽道狹窄；本組選擇膽總管直徑9～13 mm的病例。排除標準：①合并肝內膽管結石；②膽總管巨大結石，微切開取出困難；③存在膽囊管匯入部變異(如開口于右肝管)；或膽總管直徑較細，一期縫合有膽道狹窄可能；一般而言，如膽管內徑<8 mm，不建議開展；④膽管炎癥水腫明顯，膽囊三角解剖顯示不清，或梗阻性化膿性膽管炎，需要膽管減壓外引流等情況。(2)術中注意點：①膽囊管匯入部微切開前必須完全清晰地解剖出膽囊管、肝總管、膽總管。微切開的大小根據膽囊管粗細、膽總管結石判斷。②微切開建議使用剪刀或切開刀，不宜采用電凝鉤；后者會引起膽管壁的熱損傷，局部血運差，一期縫合后會影響膽管切開處的愈合，導致膽漏；或切開處疤痕愈合，導致膽管遲發性狹窄[16]。③微切開后，可用分離鉗或直角鉗進行適當擴張，必要時可采用膽道探條擴張，但忌暴力擴張，以防膽管撕裂；擴張后可通過膽道切口觀察到肝總管的匯入口。④置入膽道鏡時注意膽道鏡的插入角度，必要時可經不同的穿刺孔置入膽道鏡，便于以最佳的角度觀察膽管上段或下段；膽道鏡探查時一定探查整個膽道樹，避免結石殘留、膽道損傷，同時確保十二指腸乳頭功能良好。⑤一期縫合應近邊距(1.5 mm)采用4-0/5-0可吸收縫線將膽囊管殘口連同微切口一并連續縫合，不留膽囊管殘腔；縫合后可用白色紗布蘸拭縫合口，觀察有無膽漏。如果覺得縫合不滿意，可將周圍網膜組織覆蓋縫合，起到保護作用。縫合后，再次觀察膽管，確保無狹窄。(3)術后處理：術后應預防性應用抗生素，并對術中收集的膽汁進行細菌培養。注意患者的病情變化：有無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，觀察生命體征的同時注意引流液的性質與引流量，術后1～2 d復查血常規、肝功能、淀粉酶；術后可適當使用解痙劑，避免Oddi括約肌痙攣造成膽道壓力增高，引起膽漏。術后早期(2～3 d)拔除引流管，必要時拔管前行腹部彩超檢查，了解膽囊窩有無局限性積液。可參照加速康復理念對患者進行圍手術期管理[17-18]。術后及隨訪期間復查MRCP，了解膽道情況。本組術后均無并發癥發生，患者恢復良好，隨訪期間無腹痛、膽道狹窄、結石殘留及復發，臨床效果滿意。

綜上所述，我們認為，選擇合適病例，采用腹腔鏡下不保留膽囊管的膽囊切除聯合膽管微切開取石一期縫合術，既能解除梗阻(取凈結石)，又能去除病灶(切除膽囊)，還避免了膽囊切除術后綜合征的發生;具有創傷小、并發癥少、康復快的優點，是治療膽管結石合并膽囊結石的較好選擇，能使患者得到最大獲益，值得推廣。