一例冠脈搭橋術(shù)后合并譫妄患者的護(hù)理體會

摘要：

關(guān)鍵詞：冠脈搭橋;譫妄;護(hù)理;人文關(guān)懷

目前老年冠心病（CHD）的發(fā)病率逐年遞增，部分藥物治療不能控制病情，冠狀動脈多支病變或介入治療失敗后的患者需求接受冠狀動脈搭橋手術(shù)以維持生命。譫妄是CABG術(shù)后常見的精神障礙癥狀，譫妄是指患者出現(xiàn)意識、注意力、認(rèn)知力和感知力的短暫波動性障礙。臨床表現(xiàn)區(qū)別于認(rèn)知功能障礙和癡呆。譫妄一般急性起病，病程波動，病情可逆.基本特征為意識水平紊亂、注意缺損、睡眠一覺醒周期紊亂….多數(shù)病例同時并發(fā)其他并發(fā)癥。由于研究人群年齡、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)方式等的差異和譫妄診斷工具的不同，CABG術(shù)后譫妄的發(fā)病率報道存在差異，但顯現(xiàn)高發(fā)病率態(tài)勢。譫妄一旦發(fā)生，會延長呼吸機(jī)支持時間，延長住ICU時間和住院時間.增加住院費(fèi)用和術(shù)后住院病死率.對譫妄的控制因此成為CABG患者管理的重要內(nèi)容。目前，對術(shù)后譫妄發(fā)生機(jī)制及病理生理尚不清楚，也缺乏有效的預(yù)防及治療措施，本文綜述了CABG術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)、評估診斷及風(fēng)險因素，旨在為譫妄的護(hù)理和研究提供依據(jù)。我科就一例心血管術(shù)后合并譫妄的患者，臨床中除常規(guī)實施心血管術(shù)后護(hù)理常規(guī)外，再從病人全面的疾病，心理，飲食等方面外，另加了人文關(guān)懷進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，有效的提高了術(shù)后患者的人文照顧質(zhì)量，促進(jìn)了患者心理及身體的雙重康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理措施及經(jīng)驗分享如下：

1.病例資料

患者梅某某，男 73歲 2019年5月9號入院，主訴突發(fā)胸悶、頭昏，并倒地近半月，外院冠脈造影顯示“多支病變”，逐門診以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死 KillipII級，高血壓3級收治。既往史有“高血壓”病史10余年，最高SBP220mmHg，曾服用尼貝沙坦片，未規(guī)律監(jiān)測血壓。1年前有“腦梗”病史，經(jīng)治療后治愈，無后遺癥。2019年5月22日行冠狀動脈旁路移植三根冠狀動脈的（主動脈）冠狀動脈旁路移植，術(shù)后第一天脫機(jī)拔管，2019年5月26號出現(xiàn)譫妄，2019年5月30日神志清楚，配合度高，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

2.冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理措施

2.1冠脈搭橋術(shù)后循環(huán)監(jiān)測，術(shù)后早期在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測，預(yù)防術(shù)后早期心律失常控制心室率，，維持術(shù)后心率60-80次/分，術(shù)前合并室壁瘤患者心率80-100次/分，血壓維持術(shù)前±20%，增加氧供，減少心肌耗氧。

2.2出入量的管理，冠脈搭橋術(shù)后早期心肌細(xì)胞水腫，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)前心梗，室壁瘤，室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)等原因?qū)е滦呐K功能弱，早期嚴(yán)格控制病人出入量，滿足機(jī)體需要量（kg*30-40ml）， 量出為入。

2.3呼吸系統(tǒng)的管理，冠脈搭橋術(shù)后患者由于體外循環(huán)建立，導(dǎo)致肺泡塌陷，再加部分患者吸煙及合并支氣管病變，又因術(shù)后傷口疼痛，導(dǎo)致痰多不易咳出。早期加溫加濕充分濕化氣道，霧化藥物吸入，體位引流及抗炎藥物的使用，是加強(qiáng)患者呼吸道管理的關(guān)鍵。

2.4人文關(guān)懷

2.4.1環(huán)境干預(yù)" 向家屬了解一些患者在家的生活習(xí)慣和喜歡的生活用物，在條件允許的情況下，滿足患者的需求，將他熟悉的生活用品帶入病房，營造一種家的氛圍。將患者安置在單間病房或用隔簾分區(qū)，降低聲光刺激，保持病室安靜、整潔，溫度適宜、光線柔和，提高患者休息質(zhì)量;合理安排日間活動和各項治療、護(hù)理操作，盡量集中進(jìn)行，治療和護(hù)理操作輕柔，防止因周圍，環(huán)境對患者的刺激而誘發(fā)譫妄。

2.4.2鎮(zhèn)靜管理 心臟病患者手術(shù)時間長，體位循環(huán)建立時間長，雖術(shù)中采用低溫腦保護(hù)措施，但因阻斷時間長，導(dǎo)致腦部缺血缺氧時間差，病人認(rèn)知及意識形態(tài)發(fā)生改變，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療可以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和激惹，催眠并能導(dǎo)致遺忘，能保證患者足夠的睡眠，同時還可減少患者的應(yīng)急反應(yīng)，適度的鎮(zhèn)靜可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時間、拔管時間、ICU 停留時間、住院時間和減少譫妄發(fā)生率。但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，必須知道“度”，即必須監(jiān)測，所謂“無監(jiān)測、勿鎮(zhèn)靜，所以臨床觀察中，我們，采用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜（RASS）評分量表對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行量化評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，預(yù)防及及早排除腦部并發(fā)癥。

2.4.3.鼓勵家屬陪伴 當(dāng)患者發(fā)生譫妄時，允許家屬適當(dāng)時間探視、陪伴患者，指導(dǎo)家屬與患者身體接觸，與患者多交流，用親切的語言如：沒事，沒事，我們都在這里，你很安全，以此來緩解患者的不安，使患者感受到親人的溫暖和關(guān)懷。

2.4.4撫觸護(hù)理"" 對于譫妄患者，護(hù)士在執(zhí)行操作時要動作輕柔，運(yùn)用親切的鼓勵語，如：你很棒，你已經(jīng)很厲害了。給予患者一些身體的撫觸，如：接班前自我介紹及握手動作，撫摸患者頭部，來增加患者的安全感，以此獲取患者的信任。

2.4.5 疼痛管理 術(shù)后疼痛統(tǒng)一由麻醉科疼痛小組進(jìn)行管理，對疼痛進(jìn)行評估，評估方式有兩種：數(shù)字評分和人臉表情評分，拔除氣管插管后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛。

2.4.6 心理疏導(dǎo) 給予患者鼓勵性語言，減少患者負(fù)性情緒的發(fā)生，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

通過以上護(hù)理措施尤其是人文關(guān)懷的實施，有效的縮短譫妄時間，加快患者康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)針對性地進(jìn)行干預(yù)，從認(rèn)知、情緒等方面調(diào)動患者的主觀能動性，從而有效減少負(fù)性情緒發(fā)生。對于心血管術(shù)后患者的護(hù)理從傳統(tǒng)的護(hù)理中尋求新的能源，輔助加以人文關(guān)懷護(hù)理區(qū)，而在護(hù)理工作中將患者需求作為護(hù)理基礎(chǔ)。在這個過程中護(hù)理人員充分與患者進(jìn)行溝通，并給予其心理安慰和支持，讓患者感受到被關(guān)心和被尊重，使患者生理和心理處于舒適狀態(tài)，從而減少術(shù)后不良心理應(yīng)激反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，若患者的負(fù)性情緒持續(xù)存在，將會通過一定的生物學(xué)機(jī)制影響個體的生理平衡，甚至影響手術(shù)的效果及未來生活質(zhì)量。而人文關(guān)懷護(hù)理，不僅可以改善患者心理狀態(tài)，還能有效提高患者治療依從性和積極性，增強(qiáng)患者手術(shù)成功的信心，使其更加信任醫(yī)護(hù)人員。總之，人文關(guān)懷護(hù)理模式應(yīng)用于心臟術(shù)后譫妄患者，有助于減輕患者的消極情緒，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，提高生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]伍育旗，張郁林，周波，等.92例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（6）：725-7.

[2]劉義蘭. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中加強(qiáng)人文關(guān)懷的思考.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（9）：1-2.

[3]藍(lán)海珍，于布為. 術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展.上海醫(yī)學(xué).2013，36（2）：161-164.