經皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療肝內外膽管結石的護理配合

摘要：本文研究目的：探討經皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療肝內外膽管結石的護理配合方法。方法：回顧我院普通外科2016年1月至2018年10月成功開展的42例手術病例資料，總結手術護理配合的方法及護理心得。結果：42例手術均取得成功，其中手術時間（62.5±14.8）min;術中出血量（20.4±4.8）mL;住院天數（6.5±1.7）d;住院費用（9321.5±528.3）元。術后均無膽汁性腹膜炎、膽瘺及死亡病例，病人術后病情均好轉，能順利出院。結論：經積極及嚴謹的護理配合，手術均順利完成，術中無嚴重并發癥發生。積極的護理配合能夠有效縮短手術時間及住院天數，減少住院費用和并發癥，是手術成功的關鍵。

關鍵詞：經皮穿刺膽道造瘺;肝內外膽管結石;氣壓彈道碎石;護理配合

一、引言

肝內外膽管結石是普通外科的常見病、多發病，其病因病理復雜，病程長，手術難度大，此外，痊愈機率小、殘留率高^【1】。結石的復發率和殘留率往往引起其他并發癥，包括：膿毒血、黃疸等。肝內外膽管結石的手術原則是清除病灶，解除梗阻、通暢引流^【2】。對比體外震波碎石法和氣壓彈道碎石法，后者更具優勢。表現在：采用氣壓彈道碎石術法進行手術，術后需要留置引流支架管，能夠加強碎石效果，避免引起并發癥^【3】。支架和內引流的作用是：清除膽道內的水腫和炎癥，避免出現膽道狹窄和短暫性梗阻。由此可見，術后留置引流支架管是十分有必要的，因此，術后護理主要防止結石再次復發^【4】。我院普通外科2016年1月至2018年10月對42例肝內外膽管結石患者采用經皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療，術前需要進行充足的準備，嚴格遵循手術護理要求，對病人術后進行仔細的觀察和護理，有助于提高手術的療效和減少并發癥。積極的護理配合促進患者病情恢復，也是手術取得成功的關鍵所在^【5】。42例手術治療效果均滿意，現將手術過程中的護理配合情況進行詳細的分析和總結：

二、資料與方法

（一）一般資料

本組42例均為2016年1月至2018年10月在我院普通外科二區住院行經皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術的肝內外膽管結石患者。術前均完善B超、CT或胰膽管成像明確肝內外膽管結石，常規行肝腎功能檢查評估病情，凝血功能均正常，有手術指征;其中男20例，女22例，年齡（48.9±5.3）歲;其中肝內膽管結石20例，肝外膽管結石22例，病程多數在1-5年;手術非常成功，術后病人恢復效果好，目前已好轉出院。

（二）手術方法

1.體位：麻醉成功后，協助擺仰臥體位，充分暴露術區。

2.常規消毒鋪巾，術區鋪貼膜及引流袋，B超定位。

3.病人全麻后在B 超引導下穿刺肝內膽管置入導絲，將外引流皮膚口擴大到6 mm，用8～16 F系列擴張器逐步擴大瘺道。將合適大小鞘管套于擴張器上置入肝內膽管，即時完成膽道造瘺。腎鏡經鞘管進入膽道，找到結石后氣壓彈道碎石后取石，大部分碎石可經鞘管沖出，較大的可用取石鉗取出。術中一旦出現膽道狹窄的情況，需要先通過腎鏡鏡身擴張后碎石取石，術后留置引流支架管。取盡結石后經鞘管置入口徑相符的膠管引流。

4.麻醉蘇醒后，手術護士協助送病人安返病房。

三、護理配合

（一）術前護理

1.術前需要將一些注意事項詳細講述給病人，讓病人詳細了解，講述內容涵蓋治療措施、治療目的、治療效果、術中配合以及后續可能存在的并發癥。使患者了解治療的基本過程及手術的風險，預后及護理的要點。介紹手術成功的病例，緩解病人緊張和恐懼心理，讓病人主動積極配合治療。

2.術前進行常規檢查，檢查項目包括：腎功能、肝功能、血常規、凝血功能和影像學檢查，確定肝內外膽管結石的分布。

3.術前備皮、禁食、禁水6-8h，在患者右上肢建立靜脈通道，術前1d行碘過敏試驗（如用優維顯可不做皮試），術前30min給予鎮靜或鎮痛，并靜滴抗生素，送手術室。

（二）心理護理

患者病程長且反復發作，擔心治療效果。護士術前進行訪視，安慰和鼓勵患者以減輕其心理負擔，講解手術優點、配合要點和基本過程。告知患者手術注意事項，說明蘇醒后會感覺咽部輕微疼痛不適、頭暈等，不需特殊處理，經休息后可逐漸好轉，讓患者對術后不適有心理預期，以減少心理應激，促使患者能夠以積極心態配合治療，對手術的順利實施和術后恢復有重要意義。

（三）術中護理配合

1. 當患者單獨進入手術室，往往情緒會很緊張，對此，手術室護士首先穩定患者情緒，要熱情接待患者，簡單向患者介紹手術室環境、參加手術過程的醫務人員等，盡可能多與患者交流，緩解其緊張情緒，促使其盡快適應手術環境，為術前做準備。

2.用物準備：腎鏡、超聲彈道碎石機、B超機、電視顯像系統、負壓吸引器、3L等滲液、體位物品、8～16 F系列擴張器及Peelaway鞘、液壓灌注泵等。

3.患者進入手術室后，護士核對患者信息無誤后建立靜脈通路，取平臥位，右側肋緣下墊一軟墊，并妥善固定。有膽腸吻合手術史的患者，術前插胃管減壓。三方確認無誤后，配合麻醉師進行全麻處理。

4.術中配合：術中做好患者保暖，預防低體溫，高齡、高危患者基礎代謝率低，抵抗力相對較差，血管收縮功能差，對冷刺激敏感，由于麻醉及術中持續沖洗使患者能量丟失導致體溫降低，沖洗液術前晚用電子恒溫箱加熱，溫度控制在37℃左右，術中溫生理鹽水沖洗膽道。關注手術進展，嚴格控制沖水壓力，并根據術中要求調節;當有少量泥沙樣或小結石存在時可減少灌洗壓力，灌洗液減少使進入腹腔的膽汁減少，降低術后感染和發熱的發病機率;術中盡可能采用低壓灌注生理鹽水，壓力控制在30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下，流量一般為100ml/min左右，腔內灌注模式選擇恒流，及時更換灌注液，預防氣泡滲入，阻礙醫生的視野。手術過程中如果出現膽道出血的現象，使用1000ml生理鹽水加2mg去甲腎上腺素沖洗，也可準備膽道氣囊壓迫止血。

（四）術后護理

1.患者全麻蘇醒期，患者意識不清，醫護人員應在床旁看護患者，所有肢體約束具在移床前均不能解除，以防止發生墜床。患者移床過程中，切忌預防引流管脫管。

2.患者的觀察：①術后將病人放置車床上，推回病房，6h后改變病人的姿勢，換成半臥位。②密切關注病人的生命體征，定時監測脈搏、體溫、血壓，同時予以詳細登記，做好交接。③術后6h病人能夠進食，需要吃些清淡、高營養易吸收的食物，比如：豆制品、水果、肉類和蔬菜。

3.出院指導：本組患者經皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術后因可能需要多次取石，常規帶管出院，指導病人及家屬如何正確使用引流管，并詳細告知其必要性和重要性。注意：①切忌確保造瘺口處皮膚的干燥和清潔，一旦膽汁滲出到皮膚處，容易引起膽汁性皮炎，需要每天更換敷料，直接就近就醫，并注意觀察傷口周圍皮膚是否有紅腫、瘙癢的情況;②教會患者妥善固定引流管，每周以無菌技術更換引流袋1-2次，觀察及記錄引流液，告知其正常的引流液顏色、性質、量，如出現異常及時就診;③保持心情愉快，加強營養，進食低脂、高營養易吸收的食物，少吃多餐，觀察大便的顏色，一旦顏色呈現陶土樣，需要立即就醫，觀察是否出現黃疸和腹痛，一旦出現，需要立即就醫，避免重體力勞動，保證足夠睡眠。3周后門診復查，膽管造影和B超證實無殘石，夾管2天無異常則予以拔管。在對42例患者進行出院指導后，病人均順利出院，病人非常認可我院的護理人員，對其護理工作表示滿意。

結論

我院能順利開展經皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術治療肝內外膽管結石，離不開護理的積極配合。術中護理熟練和嚴謹的無菌操作和醫護協調配合，提高手術安全，預防出現并發癥，有利于患者恢復。術前護理，包括細致的心理護理、術中護理以及術后護理，都有利于患者早日康復。因此，經皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療肝內膽管結石的護理配合對患者的手術治療的成功必不可少。因此，經皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石治療肝內外膽管結石的優點是：微創、安全、迅速、效果好、恢復快，積極嚴謹的護理配合是手術成功的關鍵。

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