比較兩種無肝素預沖方法對透析器凝血的影響

摘要：目的：探討血液透析時2種預沖管路和透析器的方法對透析器凝血狀況的影響。方法：采用自身前后對照，將40例患者先進行4次單純生理鹽水預沖血液透析管路和透析器，然后進行4次生理鹽水和透析器揉搓法預沖，監測每次透析后透析器的凝血狀況（透析器凝血程度、透析器殘血量）。結果：2種預沖方法對透析器凝血狀況影響有統計學意義（Plt;0.05）。結論：與單純鹽水預沖方法相比.血液透析時使用生理鹽水聯合透析器揉搓法預沖，減少透析器的凝血，操作簡單易行，安全有效，值得臨床推廣。

關鍵詞：血液透析;預沖方法;透析器;凝血;揉搓法

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是各種腎臟疾病惡化的最終結局，嚴重威脅著患者的生命。目前血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎病患者的主要治療方法^[1]。 目前國內外實際透析操作中常用預沖液主要有2種：一種是采用肝素生理鹽水預沖法，另一種是采用單純生理鹽水預沖法，有證據表明這2種預沖方法在對患者透析充分性方面無差異^[2]。使用肝素生理鹽水預沖法有利于防止體外凝血堵塞透析器但可導致出血等嚴重并發癥而危及患者生命，單純生理鹽水預沖法使肝素用量更加準確，減少出血的機會，但易引起體外凝血而堵塞透析器^[3]，我們采用密閉揉搓式預沖組取得良好的效果，既不增加肝素用量，又能減少透析器凝血。現報道如下。

1對象與方法

1.1對象：維持性血液透析患者40例，15例女性，25例男性，年齡20歲-80歲，透析病程24月-140月，原發性腎病15例，糖尿病性腎病10例，高血壓性腎病8例，系統性紅斑狼瘡2例，血紅蛋白90-120g/L，血小板數量正常，血脂正常，透析機溫度設定在36.5～37.5°C，透析液流量設定500mL/min ，患者血管通路為動靜脈內瘺且功能正常，透析過程中血泵設定在240～260ml/min，實驗期間個體肝素用量不變，并且兩名護士核對肝素量，保證肝素量的使用正確，實驗期間的患者上機與回血操作均同一名護士完成。

1.2預沖操作方法： 40例透析患者采用自身前后對照試驗比較，實驗前患者知情并均在知情同意書上簽字。在2種不同透析預沖方法的測試期間，患者的治療和透析參數保持不變，透析過程中血流量維持240～260ml/min，測試期為3～4周，均采用費森尤斯4008S透析機，透析器為尼普洛150G（1.5m²）1次性透析器，透析管道為天益好帶廢液袋管道。預沖方法：為密閉式預沖組和密閉揉搓式預沖組2種。40例先采用鹽水預沖透析4次，后4次透析采用生理鹽水加透析器揉搓法。每次透析觀察透析器的凝血情況以及透析器的血室容積測定。將透析器管路按照透析器管路安裝圖，安裝在透析機上，用生理鹽水500ml先將管路動脈端排氣結束后按裝在靜脈壺短管上，關閉動脈端上的大夾子，靜脈端連接廢液袋上，使透析器管路處于密閉狀態，開血泵以100ml/min的泵數預沖透析器管路，當透析器管路沖滿生理鹽水后連接旁路，打開動脈端上大夾子與靜脈壺短管上夾子的關閉靜脈端上大夾子，定脫水100ml/5min，設血泵數300ml/min 后密閉式循環，當脫水結束后，打開靜脈端上的大夾子，關閉動脈端上的大夾子，用生理鹽水500ml沖洗透析器與透析管道，密閉式預沖組（對照組）：不使用雙手揉搓透析器;密閉揉搓式預沖組（實驗組）：上機前雙手揉搓6-8次使透析器管路微小氣泡排出。透析結束1小時內用復用透析器機測試透析器血室容積并做好記錄。

1.2觀察指標：透析器及管路凝血情況按0-Ⅲ分4級標準^[4]：0級：無或僅數條纖維凝血;Ⅰ級：部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級：嚴重凝血或半數以上纖維凝血;Ⅲ級：透析中靜脈壓明顯增高，應更換透析器。透析器的血室容積測定：血室容積采用北京倫拿創業醫療設備有限公司生產自動復用機測得。

1.3統計學方法：本研究采用SPSS20.0軟件包進行數據統計，計量資料用均數±標準差表示;計數資料采用卡方檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1生理鹽水加透析器揉搓法預沖組與單純生理鹽水預沖組比較，透析結束后透析器及管道的凝血狀態比較有顯著性差異（P<0.05），復用透析機在透析結束后透析器容積下降比較有顯著性差異（P<0.01）見表1

3討論

目前國內沒有統一的透析預沖方法和規范化的預沖操作程序^[5]。有文獻選擇報道充分預沖能增加透析器生物相容性，改善纖維膜的通透性，提高透析的充分性^[6]。血液透析器由數萬根中空纖維組成，為了增加透析器膜面積，中空纖維做成彎曲形狀，當生理鹽水通過時力度大，速度快，不能確保生理鹽水沖入每根中空纖維，尤其彎曲度大的部位易存留微小氣泡加之靜電作用導致貼壁小氣泡存留在個別中空纖維內易發生凝血;透析器部分纖維堵塞，而導致了患者單位時間透析效率下降，從而影響患者血液透析充分性，密閉式生理鹽水和揉搓預沖法一方面采用單純生理鹽水預沖法預沖血液管路和透析器，能減少肝素用量，降低患者發生出血的危險，亦減少肝素可能導致的不良反應，避免并發癥;另一方面采用揉搓預沖法，透析器放在手掌中來回搓動，利用震蕩原理，透析器中的微小氣泡隨著透析器的旋轉漂浮起來，充分排盡透析器內的微小氣泡，，使透析器內纖維完全濕化，增加透析膜的生物相容性，減少人體補體系統和凝血系統的激活，充分保證了透析器的有效容積，從而提高患者血液透析充分性。本試驗則采用較新的密閉揉搓法預沖法，表明在預沖生理鹽水用量相同的情況下，揉搓法能最大限度地降低透析器內殘余氣泡，操作簡單，預沖效果好。減少透析器的凝血，操作簡單易行，安全有效。值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]王雪梅，劉立明.不使用肝素鹽水預沖透析器對血透患者透析充分性的影響[J].齊魯護理雜志，2 010，16（13）：22—23.

[2]周春梅，任慧敏，全正[4]梅長林，葉朝陽.實用透析手冊[M].2版.北京：人民利.不同抗凝法在血液透析中的應用效果觀察[J].護理學雜志，2 0 1 0，2 5（1）：35-36