中心靜脈導管堵管相關因素及預防處理的研究進展

摘要：中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）是將一柔軟導管置入中心靜脈（頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）可快速輸液、監測中心靜脈壓、輸入血管活性藥物、進行靜脈高營養治療、腫瘤患者的化療^[1]。目前在危重患者搶救監護、長期營養支持、血液透析、腫瘤化療等應用廣泛。但由于使用期間維護不當或者其他原因，置管后并發癥很多。導管堵塞是中心靜脈置管常見的并發癥之一，發生率高達21.3%，并且隨著時間的延長而增加^[2]。導管堵塞不僅延誤治療，增加感染的危險性，增加治療費用，還會使患者面臨重新留置導管可能產生的并發癥或由于不能重新置管而失去治療機會。近年來，臨床護理工作者對其堵管做了大量研究，本文就此綜述如下。

關鍵詞：中心靜脈導管;堵管;綜述文獻

1堵管的相關因素

1.1 置管前

1.1.1患者的評估" 做好患者的風險評估，篩選高危人群。仝笛^[3]指出，患者的年齡、性別、病種都會影響血栓形成的概率。ICU內病情危重需長期臥床者、老年患者等血液粘稠度高，大幅度動作或情緒激動后，靜脈壓升高，血液回流入管凝固從而堵管。而女性患者血管較細，機械性靜脈炎的發生率高于男性，血栓性堵管的概率明顯高于男性。一些病種例如由于血液組成成分發生改變，血液處于高凝狀態，更容易發生血栓性堵管，例如：腫瘤、糖尿病、酸中毒、炎癥、尿毒癥等。

1.1.2導管的選擇" 導管選擇質地柔軟、刺激性小的材料，美國疾病預防控制中心聲明，以聚氯乙烯聚乙烯為材料的導管比以聚氨酯硅樹脂為材料的導管發生血栓性堵管的概率高。在滿足治療方案的前提下，選擇最細、最短的導管 ^[4]。多腔導管實現不同液體同時輸入的同時也增加了感染機會，美國靜脈輸液學會就建議盡量選擇管腔最少的導管。

1.1.3置管部位的選擇" 臨床常用的置管途徑有頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈，股靜脈穿刺置管的導管堵塞率（57.89%）明顯高于頸內靜脈及鎖骨下靜脈置管（11.48%），頸內靜脈置管發生血栓的危險是鎖骨下靜脈置管的 4倍^[5]。通常置管時患者的體位為去枕仰臥、頭低 15-30°，兩側肩胛骨之間下方墊一毛巾卷， 此體位使鎖骨和第一肋骨之間的夾角處于最大打開位，如果選擇鎖骨中線內側、靠近肋鎖韌帶進行鎖骨下靜脈穿刺時，導管就容易進入該夾角，置管后肩部恢復正常位置，鎖骨和第一肋骨之間的夾角關閉而導管受到擠壓而產生狹窄或夾閉影響輸液，引起導管夾閉綜合征，導管在其中反復受到擠壓摩擦，最后破損或完全斷裂 ^[6-7]。主要表現為輸液不暢、抽不到回血、改變體位或上臂抬高可見回血等。右側頸內靜脈置管所致的靜脈狹窄多余同側的頸內靜脈和同側無名靜脈 ^[8]。

1.2置管中

1.2.1操作技術操作者進行中心靜脈穿刺置管術時技術不熟練，穿刺時間過長易導致感染發生。中心靜脈導管在置管前未予肝素鈉沖管預防堵管。操作過程中沒有把握好技術要點，動作粗暴、穿刺來回移動過多，導致血管內膜受損，血小板在受傷部位及導管尖端聚集形成血栓，造成血栓性堵管。Perucca^[9]認為，任何護士進行插管操作的嘗試不得超過2次，因為多次失敗將限制以后的插管操作，增加并發癥的發生率。CVC置管長度不超過15 cm，超過15 cm 患者會出現胸悶、心悸、氣緊等癥狀，將導管拔出 2 ～3 cm 癥狀消失，與導管置入過長對心臟及大血管壁的刺激有關 ^[10]。

1.2.2導管尖端位置 2016INS^[11]指出：導管尖端置入上腔靜脈或下腔靜脈的靜脈遠端位置（如無名靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈或髂總靜脈）時，會增加并發癥的發生概率。

1.3置管后

1.3.1導管體內折疊扭曲 置管后，由于體位改變，特別是患者劇烈咳嗽、嘔吐、情緒激動等情況時，導管扭曲移動，致頂端貼到靜脈壁或頂在靜脈瓣窩甚至進入異位靜脈通道。主要表現為重力作用下體輸注緩慢或者有間斷，導管功能正常但無回血，沖管時患者局部不適^[5]。

1.3.2輸注安排不當

1.3.2.1使用高營養液 長期輸注脂肪乳、氨基酸、血制品或其他高滲液體，導致其殘余液中的陽離子復合物遺留在管道內使導管沖洗不徹底。據可靠資料顯示，80%導管堵塞由于輸注高價營養液、乳劑、血液、血液制品后，導管沖洗不徹底，另導管長期留置，患者血液高凝、血液回流未及時處理都可能造成導管堵塞^[12]。

1.3.2.2使用微量泵 微量泵體積小、操作方便，能使藥物精確、均勻、持續的泵入體內，但使用時泵速過小易導致回血凝固造成管內堵塞等問題^[5]。

1.3.3沖封管的選擇和手法 患者通過中心靜脈導管輸血、輸液、采血后，未使用合適的封管液及時足量的沖封管，也是造成導管堵塞重要原因之一。沖封管手法錯誤，也會致使殘留藥物或血液在導管內沉積，最終使導管堵塞。

1.3.4導管留置時間過長 有學者研究導管留置過長，隨著導管使用時間的不斷增加，導管內壁的沉積物逐漸增多，堵管的概率上升，據有關文獻^[5]指出，國內患者導管留置時間普遍比國外長。導管留置時間過長會增加并發癥發生的幾率，因此達到治療目的后要及時拔管。

2堵管的預防及處理

2.1成立專業小組，加強專業培訓 成立IV Term，變被動治療為主動治療。小組對患者的身體狀況、年齡、診斷、穿刺部位及其周圍皮膚情況等做出正確評估，選擇合適大小、材料的導管，進行專業規范的置管以及后期專業維護十分必要。導管直徑應小于或等于血管直徑的45%^[11]。章春芝^[13]出，成立專業小組進行專業知識和規范操作培訓可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%。

2.2選擇最佳穿刺部位及留置位置 2016 INS^[11]建議為使非隧道式中心血管通路裝置的導管相關感染的風險降到最低，成年患者鎖骨下靜脈的選擇應優于股靜脈或頸靜脈。頸內靜脈穿刺置管較鎖骨下靜脈穿刺置管容易一些，因后者與上腔靜脈成角較大，置管不易，而低位頸內靜脈穿刺置管可避免。肩部的位置變化可影響導管夾閉綜合征的程度，所以出現夾閉綜合征的臨床表現時需通過胸部攝片來輔助診斷。拍片時的體位非常關鍵，患者應處于直立位、雙上肢自然下垂放于身體兩側，不可聳肩或肩部旋前位。懷疑導管有破損時需通過導管造影來確定導管的完整性。導管夾閉程度和處理方法可分為4級，0級：導管無壓迫，無需處理;1級：導管有輕微壓迫，但不伴有管腔狹窄，應每隔1-3個月復查胸片，監測有無發展到2級夾閉綜合征的表現;2級：導管有壓迫，同時伴有管腔狹窄，應考慮拔管;3級：導管破損或斷裂，應立即拔管。因此為了避免導管夾閉綜合征，行鎖骨下靜脈穿刺置管時，穿刺點不能過于接近鎖骨中線^[14]。成人和兒童中，中心血管通路裝置尖端位置在上腔靜脈和右心房交界處有最佳安全性能^[11]。

2.3合理使用導管

2.3.1合理安排輸注 每次輸注前用20ml的生理鹽水回抽見回血后沖洗導管方可接上輸液^[15]。合理安排輸液順序，先輸乳劑，后輸非乳劑。輸乳劑應 Q4h 沖洗管道，輸注有配伍禁忌藥物之間用生理鹽水沖洗管道，防止產生沉淀堵塞導管。輸血、血制品后用生理鹽水沖凈管道。從導管采血后立即沖管^[1]。在微量泵入藥物時，宜給予適當的泵入維管液量，盡可能阻止回血的發生，及時使回血流入血管，適當的縮短微量泵報警延遲時間，從而減少堵管的發生，提高微量泵入藥物的安全^[16]。林秋麗^[17]等報道微量泵入藥物時，用輸液器連接 0.9% 氯化鈉注射液 250 ml，調節0.9% 氯化鈉注射液滴數為 2 滴 /min，可保證小劑量靜脈泵用藥順利進行，且不延誤治療效果，也不會出現心 力衰竭及循環負荷過重情況。靳秀榮等^[18]報道在微量泵靜脈泵入速度 lt;5 ml/h 時，應在同一靜脈通路以 5 滴4/min 的速度伴隨輸液阻止靜脈血回流。

2.3.2中心靜脈壓測量" 中心靜脈壓的測量常受許多因素的影響， 單獨使用 1 條管腔進行監測可以提高測量的準確性。 但是在臨床實踐中， 中心靜脈導管往往連接著不同數量的三通接頭來提供接口，治療過程中，需要測量中心靜脈壓的，每次測量后應及時續上輸液，防止血塊堵塞靜脈^[19]。 較長時間檢測中心靜脈壓時，應使用配置好的肝素鹽水沒24小時沖洗管道一次。中心靜脈壓測量是液平面能否隨患者呼吸上下波動，可以判斷鎖骨下靜脈留置管是否通暢^[5]。為滿足臨床治療需求，雙腔中心靜脈導管的使用逐漸增多。這類導管有中央腔及周圍腔兩個管腔，測量管腔的粗細、開口位置不同，一般情況下中央腔在導管前端和導管下端都有開口，而周圍腔則在導管下端開口。 在臨床應用時，如果沒有明確規定中心靜脈壓測量管腔， 護士往往依據工作習慣及便易程度隨意選擇。有研究者^[20]曾對英國的 288 家重癥監護病房進行電話問卷調查，結果顯示有 86.7% 在 CVP 測量時使用遠端管腔（即本文的中央腔），只有 20.5% 的單位在測中心靜脈壓時對管腔使用有明確規定。

2.3.3留置時間根據賈虹等^[21]報道中心靜脈置管途徑的利弊分析，經頸內靜脈穿刺留置時間 2 ～ 4 周為宜;經鎖骨下入路鎖骨下靜脈穿刺留置時間 1 ～2 個月，經鎖骨上入路鎖骨下靜脈穿刺留置 2 ～ 4 周;經股靜脈穿刺置管，留置時間不宜超過 3 周。

2.4選擇合適的封管液" 目前使用最多的封管液有生理鹽水和肝素鹽水。患者有血小板或白細胞減少癥及對肝素過敏的，不宜使用肝素鹽水封管，可使用10ml的導管沖洗器。特殊疾病如心衰、病情危重等，血液粘稠度增加，另外高齡患者長期臥床，血液流動相對緩慢，每次輸液結束后用肝素鹽水封管。新生兒使用的所有的中心血管通路應使用0.5單位/千克體重的稀釋肝素液驚喜持續輸注^[11]。對于白細胞或血小板減少癥及對肝素過敏的患者不宜使用肝素鹽水封管， 可用20ml生理鹽水封管。但對高凝體質的惡性腫瘤患者，則用肝素液封管為妥。但據Goossens等報道，使用肝素是否能夠真正確保中心靜脈通路在再次使用前保持通暢，這一點仍值得商榷^[22]。尿激酶是一種蛋白水解酶 ，溶栓效果好，用于封管時明顯優于以上兩種封管液， 且對于血液系統疾病患者而言在應用范圍上不像肝素要受到一定程度的限制。因此，不宜使用肝素鈉溶液封管的患者可采用尿激酶溶液封管^[5]。

2.5正確的沖封管手法" 采用注射器正壓脈沖式封管，可有效的清除固體沉淀（如藥物沉淀、纖維蛋白等）。同時沖管、夾閉和斷開連接的順序由所用的無針輸液街頭的類型決定^[11]。正壓接頭順序：沖管、斷開連接、夾閉;平壓接頭順序：沖管、夾閉、斷開連接。不可隨意使用任意大小的注射器暴力沖洗，如遇阻力或未見回血應采取措施確定堵管原因后采取正確措施。

2.6堵管及時發現與再通" 輸液時注意觀察在自然重力作用下滴速一般至少達到80滴/min，若低于80滴/min要排查原因^[5]。當血凝塊堵塞時，可先用10ml注射器輕輕回抽，盡可能地將凝塊從導管中抽出，避免用暴力，導絲或沖管來清除血凝塊，以免導管損傷破裂或栓塞，回抽不成功，可用尿激酶進行溶栓：導管接頭連接三通，三通一端連接抽有稀釋尿激酶液（1000U/ml）的注射器，另一端連接抽有少量等滲鹽水20ml注射器，回抽20ml注射器活塞使形成一定負壓后關閉此連接三通閥門，開放連接尿激酶側的閥門，因負壓作用尿激酶液進入CVC導管，關閉三通，保留尿激酶液在CVC管內20min，再用等滲鹽水沖管，如不通暢反復重復以上操作。直到導管通常后，抽5ml血液已保證抽回所有藥物和凝塊后，再進行1次脈沖式封管。堵管再通時不可強行推注，以免使血栓進入血液循環導致靜脈栓塞。

3小結

中心靜脈導管應用十分廣泛，但導管堵塞仍是一個重要問題，可以通過成立專業小組、規范操作、對導管合理使用和正確維護等途徑預防堵管的發生。但還是需要更多的研究和關注來制定相應的護理對策，為臨床操作提供依據和支撐。

參考文獻：

[1]邱國英.中心靜脈置管堵管的原因分析與預防[J].當代護士（中旬刊），2015（02）：144-145.

[2]鄭春輝，王鳳，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志，2004（09）：63-65.

[3]仝笛，袁玲，丁亞萍.PICC血栓性堵管相關因素及其應對策略的研究進展[J].解放軍護理雜志，2013，30（24）：36-39+42.

[4]王建榮，李冰.經外周穿刺中心靜脈導管應用現狀及研究進展[J].中國護理管理，2009，9（02）：10-14.王建榮，李冰. 經外周穿刺中心靜脈導管應用現狀及研究進展[J].中國護理管理，2009，9（2）：10-14.

[5]高麗娟，韓紅芳.鎖骨下靜脈置管堵塞原因及其預防措施的研究進展[J].解放軍護理雜志，2011，28（08）：41-43.

[6]Lin CH，Wu HS，Chan DC，et al.The mechanisms of failure of totally implantable central venous access system：analysis of 73 cases with fracture of catheter[J].Eur J Surg Oncol，2010，36（1）：100-103.

[7]Surov A，Buerke M，John E，et al.Intravenous port catheter embolization：mechanisms，clinical features，and management[J].Angiology，2008，59（1）：90-97.

[8]張任重，趙海霞，崔天蕾，付平.中心靜脈置管相關的靜脈血栓的解剖分布及血栓形成的影響因素分析[J].中國血液凈化，2013，12（02）：86-89.

[9]Perucca R.Peripheral venous access devices[M].//Al-exander M，corrigan A，Gorski L，rt al.Infusion nursing：An evidence-based approach.3rd ed.St Louis，MO：Saunders/Elsevier，2010：456-479.

[10]蔣雪映，梁桂花，盤雪瑩，唐輔君，周麗.中心靜脈置管堵管原因與護理進展[J].齊魯護理雜志，2015，21（09）：57-59.

[11]美國靜脈輸液護理學會.輸液治療實踐標準（2016年）.

[12]李巧云. 循證護理在中心靜脈置管患者護理中的應用[J].中國實用醫藥，2013，11，8（31）：215 ～216.

[13]章春芝，薛志芳，池亞麗，等.PICC在胸外科應用中被迫拔管情況分析與干預[J].中華護理雜志，2010，45（10）：931-932.

[14]盛西陵，張浩.靜脈輸液港導管斷裂防治[J].中華全科學，2014，12（04）：560-561.

[15]柯貴偉. 深靜脈置管的護理進展[A]. 《臨床心身疾病雜志》編輯部.《臨床心身疾病》雜志學術研討會綜合刊[C].《臨床心身疾病雜志》編輯部：，2014：1.

[16]王家岸，呂雪，吳小娟，楊杰，周娟，陳柏寧，朱桂林，王瑩.微量泵不同泵入速度堵管率的比較分析[J].中華災害救援醫學，2016，4（10）：562-564.

[17]林秋麗，陳曉晴.防止微量泵使用中管道堵塞小技巧[J].中華現代護理雜志，2012，18（3）：253.

[18]靳秀榮 ， 張會芳 ， 宋 芳 . 微量泵安全輸注血管活性藥物的研究進展 [J]. 中國實用護理雜志 ， 2014， 30（36）：51-53.

[19]周姓良，陳燕河，肖素飛，蘇麗瑩.規范雙腔中心靜脈導管與三通接頭連接方式對中心靜脈壓測量的影響[J].中華護理雜志，2016，51（10）：1247-1249.

[20]Lake K，Barker C，Jefferson P，et al.Monitoring central venous pressure：proximal or distal lumen[J].Anaesthesia，2011，66（4）：318-319.

[21]賈虹，劉琳，史桂華.中心靜脈置管途徑的理性選擇[J].腸外與場內營養，2011，18（4）：247-248.

[22]Goossens G A，Stas M.Do we still need heparin and when？[J].J Vasv Access，2012，13（1）：5A.