宮腔鏡手術并發癥中經尿道前列腺電切綜合征的研究分析

摘要：在宮腔鏡手術中，TURS（TransurethralResectionofProstateSyndrome，經尿道前列腺電切綜合征）是由于膨宮介質在膨宮壓力的作用下，通過手術創面開放的血竇，被人體迅速吸收后所引起的以循環超負荷及稀釋性低鈉血癥為主要特征的臨床綜合征。本文結合分析近年來宮腔鏡手術發生TURS的現狀，探討TURS的影響因素，提出TURS的預防和治療原則，以減少其發生。

關鍵詞：宮腔鏡;宮腔鏡手術;經尿道前列腺電切綜合征

1.宮腔鏡現狀簡介

宮腔鏡，是一種新型、微創性強的婦科醫學診療技術，是一種用于進行子宮腔內醫學檢查和婦科治療的新型纖維電子光源處理內窺鏡。宮腔鏡不僅能夠精準確定每個病灶具體存在的主要部位、大小、外觀和占據范圍，而且它能對每個病灶的病理組織及其結構情況進行細致觀察。宮腔鏡對于診斷和有效治療各種宮腔內惡性病變腫瘤具有安全、有效、簡單、微創、體表無痕等優勢，可直接深入檢查宮腔，并進行各種新型宮腔外科手術綜合治療，因此它已成為目前診斷和有效治療各種婦科盆腔出血和宮內腫瘤疾病的一種首選治療方法。宮腔鏡手術的并發癥有子宮穿孔、出血、TURS、空氣栓塞、感染、宮腔黏連、PASS綜合征等。

2.TURS

在宮腔鏡手術中，灌流液在膨宮壓力下通過子宮內膜肌層開放的血竇快速進入機體，大量灌流液快速吸收后引起以稀釋性低鈉血癥及體循環超負荷為主要表現的臨床綜合征[6]。臨床表現為術中不明原因引起的血壓升高，血壓降低（后期），心動過緩，惡心、嘔吐，煩躁不安，胸悶憋氣，胸痛等。TURS是宮腔鏡手術最嚴重的并發癥之一。

2.1灌洗液進入人體的機制

分析灌洗液進入人體的機制，與羊水栓塞時羊水進入人體類似，在分娩過程中，羊膜破裂、早破或胎盤早期剝離，恰好胎兒又阻塞產道時，因子宮肌層強烈收縮，宮內壓增高，可致羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內，經循環進入全身小動脈及毛細血管。

2.2影響TURS發生的因素

目前認為，影響TURS發生的因素主要有彭宮壓力、彭宮介質、手術時間等。其他相關因素有麻醉方式等。

2.3彭宮壓力的大小

在宮腔鏡手術時，為保證充足的手術操作空間和良好的手術視野，需要通過灌流液充盈子宮腔，因此子宮腔內會存在一定的壓力，壓力的大小正是導致灌洗液進入人體的主要動力。目前，臨床上常用的持續膨宮系統將灌洗液按照一定的流速來進行宮腔灌流。建議宮腔壓力的設定應當低于患者的正常平均動脈壓。一般將宮腔壓力設為70～80mmHg[5]，可有效維持宮腔良好的手術視野，有效控制術中血管斷端出血，又能使得膨宮液無明顯吸收，從而減少TURS的發生率。

3彭宮介質的性質

我國目前常用的灌流介質有電解質膨宮介質（生理鹽水、林格氏液）和非電解質膨宮介質（5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸）。當使用非電解質彭宮介質時，一般為等滲液，在人體代謝下生成水和CO2，不能有效維持人體正常血漿滲透壓。當使用電解質彭宮介質時，一般為生理鹽水，其在維持電解質平衡方面更具優越性，若手術時間過長或彭宮壓力過高，大量生理鹽水進入人體致機體體液超負荷，從而導致急性肺水腫與循環衰竭，甚至可以引起遲發性低鈉血癥[10]。

3.1手術時間的長短

目前，手術時間長短與TURP綜合征的發生的相關性仍存在爭議[5]。但一般認為，通過減少術中灌流灌洗液的時間和持續的灌注壓是減少其吸收、預防TURS的主要途徑。在宮腔鏡手術時，灌流液吸收的速度平均為10～30mL/min[5]，照此速度計算，應盡量在1h以內完成。Kumar等[12]報道：在手術操作過程中每停止10min的宮腔灌流，可以減少38.7%～85.8%灌流液吸收。

3.2 TURS的預防

麻醉醫生需警惕TURS的發生，密切監護患者的生命體征，當患者處于全身麻醉狀態下，無法訴說自身的不適。要時刻警惕灌洗液體的過量吸收。術者應當盡可能多地縮短灌流的時間，最好不超過30min。嚴密監測灌洗液體吸收量，密切關注靜脈輸液的入量及輸液速度，準確記錄灌洗液的出入量，當灌洗液的灌注量和出水量的差值≥1L時，應當立即檢測血液中電解質的濃度。

3.3 TURS的治療

TURS一經診斷，應盡快停止手術，給予速尿劑1mg/kg靜脈注射，以減輕循環負荷，同時嚴格控制靜脈輸液的入量，監測血液中電解質的濃度，當手術后血鈉濃度下降至120～130mmol/L時，采取利尿劑治療的同時并補充適當生理鹽水;若血清鈉濃度低于120mmol/L，給予3%的高滲鹽水，計算所需的補鈉量=（血鈉正常值-測得血鈉值）×52%×體質量（52%是人的體液總量占人體總質量的比值），早期先補給所需鈉總量的1/2或1/3，再根據患者血鈉、鉀、氯的濃度變化決定來余量的補充。切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免導致暫時性腦內低滲透壓狀態，從而引起腦組織脫水，導致大腦受到損傷。若出現嚴重的癥狀，在癥狀得到控制后應進行嚴密監護，必要時轉入ICU。

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