不同管飼方式腸內營養支持在ICU機械通氣患者中的效果觀察

摘要：目的：對不同管飼方式腸內營養支持在ICU機械通氣患者中的臨床應用效果展開分析與探討。方法：選擇ICU機械通氣患者94例，以隨機數字表法為依據將其隨機分為鼻胃管管飼組與鼻空腸管管飼組，分別實施鼻胃管管飼與鼻空腸管管飼，觀察并對比兩組患者的腸內營養耐受性、APACHEⅡ評分、血清總蛋白值的變化情況及并發癥發生情況。結果：鼻胃管管飼組與鼻空腸管管飼組患者的腸內營養可耐受起始時間與達目標量所需時間均明顯短于鼻胃管管飼組患者;治療后，鼻空腸管管飼組患者的APACHEⅡ評分要明顯較鼻胃管管飼組患者低;利用統計方法計算后得出兩組相關數據具有顯著差異（P<0.05）。結論：相較于鼻胃管管飼方法，鼻空腸管管飼方法對ICU機械通氣患者更加適用，患者耐受性更好，能令患者營養指標得到有效改善，對其意識恢復十分有利，患者所面臨的并發癥發生風險亦更低。

關鍵詞：鼻胃管管飼;鼻空腸管管飼;腸內營養支持;ICU;機械通氣

機械通氣是臨床ICU對危重癥患者進行治療的常用手段，但患者會在高代謝反應影響下處于高能量消耗狀態，十分容易發生營養不良，令其免疫功能受到影響，增加其所面臨的多臟器功能衰竭及醫院獲得性感染發生風險，降低其預后效果^[1]。早期腸內營養支持是一種能有效處理ICU危重癥患者嚴重代謝紊亂的手段，可對感染、應激性潰瘍、腸衰竭等癥狀進行良好預防^[2]。鼻胃管管飼與鼻空腸管管飼是目前臨床范圍內應用較為廣泛的兩種無創腸內營養方式，其中鼻胃管管飼方法具有置管方便簡單的特點，較鼻空腸管管飼方法的應用率更高，但有研究結果指出，鼻空腸管管飼能使營養液直接進入患者空腸或十二指腸，患者發生誤吸、反流等并發癥狀的幾率更低，耐受性更高^[3-4]。ICU機械通氣患者腸內營養管飼方式，本研究對不同管飼方式腸內營養支持在ICU機械通氣患者中的臨床應用效果展開了分析與探討，研究詳情如下：

1臨床資料和方法

1.1資料來源

選擇2017年1月-2018年12我院急診ICU收治的行機械通氣且APACHEⅡ評分≥20分可進行腸內營養支持的94例患者納入本次研究，所有患者均無法自行進食，無消化性潰瘍病史，排除腸梗阻、腹腔感染等消化系統疾病。、其中男性51例，女性43例，年齡在25-95歲，平均（63.71±4.81）;其中顱腦損傷8例、腦出血12例、急性胰腺炎15例、心肺復蘇術后19例、急性中毒10例、慢性阻塞性肺疾病30例;按照偽隨機數字表法將94例患者隨機分為鼻胃管管飼組和鼻腸管管飼組，各47例，兩組患者基礎疾病分布、性別、年齡、病情嚴重程度等方面無統計學差異（P>0.05），有可比性。

1.2方法

兩組患者進入ICU后均接受抑酸、對癥支持、腦保護、脫水降顱壓等常規治療，完成人工氣道的建立后實施機械通氣，保持床頭抬高30°-45°狀態，每日進行脫機試驗。為鼻胃管管飼組患者按常規留置鼻胃管，確認位置并妥善固定。為鼻空腸管管飼組患者留置鼻空腸管，采用床邊B超引導下無創置管方式，選用復爾凱螺旋型鼻腸管，插管前5-10分鐘予以患者10mg甲氧氯普胺靜脈注射，并用滅菌用水浸泡鼻腸管10-15分鐘，因鼻腸管表面有親水性，所以需以潤滑涂層，患者床頭保持30-45度（特殊患者平臥即可），清醒患者鼻腔內滴入利多卡因，以減少鼻部不適感，將鼻腸管按留置胃管方法，置入45-55cm后劍突下聽到氣過水聲，可確認在胃部;繼續將導管緩慢插入，插到55-65cm時，腹部B超探頭沿肋緣放置，聲源處于右側，找到肝旁管狀聲像，此時對應的位置是幽門部及十二指腸起始部;鼻腸管繼續插到70-75cm時，將B超探頭逆時針旋轉30度，探查膽囊周圍，可見腸管，找到腸管內“雙軌征，”對應的是十二指腸球部及降部;鼻腸管繼續插到80-90cm，B超探頭繼續向左移行，在臍上5-6cm尋找鼻腸管“雙軌征”，此時對應的位置是十二指腸水平部及上端空腸的起始部;鼻腸管插到100-110cm，B超探頭放置于左側肋緣下5cm左右，探查鼻腸管，如B超不能良好探查，可從鼻腸管內注入10ml滅菌水，在目標位置探查多普勒信號。鼻腸管送管需緩慢，每次2cm，旋轉進入，置管成功后拔出導絲，觀察導絲有無折痕，再進行床邊X光拍片確認。1.3評估依據

觀察并對比兩組患者腸內營養耐受性、APACHEⅡ評分、血清總蛋白值的變化情況及并發癥發生情況，其中：①腸內營養耐受性依據腸內營養可耐受起始時間與達目標量所需時間長短進行判定，時間越短則代表耐受性越好;②利用急性生理與慢性健康評分表測得兩組患者Ⅱ評分，患者得分越低則代表其預后越好、死亡風險越低;③分別于接受腸內營養的第1、3、7、10、13天測定兩組患者的血清總蛋白值;④并發癥具體包括誤吸、反流與VAP（呼吸機相關性肺炎）。

1.4統計分析

研究中所獲得兩組患者腸內營養耐受性、APACHEⅡ評分、血清總蛋白值的變化情況及不良反應發生情況相關數據，分別利用t與X²展開檢驗，各數據之間是否具有統計學意義以P是否小于0.05作為判定依據，應用SPSS19.0軟件完成對研究中相關數據的統計。

2結果

2.1兩組患者腸內營養耐受性比較

表1顯示，鼻空腸管管飼組患者的腸內營養可耐受起始時間與達目標量所需時間均明顯短于鼻胃管管飼組患者（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較

表2顯示，兩組患者治療前APACHEⅡ評分無明顯差異（P>0.05）;治療后，鼻空腸管管飼組患者的APACHEⅡ評分要明顯較鼻胃管管飼組患者低（P<0.05）。

2.3兩組患者接受腸內營養第1、3、7、10、13天的血清總蛋白值水平比較

下表3顯示，兩組患者接受腸內營養第1、3天的血清總蛋白值水平無明顯差異（P>0.05）;治療第7、10、13天，鼻空腸管管飼組患者的血清總蛋白值平均水平明顯高于鼻胃管管飼組患者（P<0.05）。

2.4兩組患者的并發癥發生情況比較

表4顯示，鼻空腸管管飼組中8.51%（4/47）患者發生并發癥狀，較鼻胃管管飼組患者的并發癥發生率31.91%（15/47）明顯更低（P<0.05）。

3討論

由于醫院ICU接受機械通氣治療的患者通常既已存在十分嚴重的換氣功能障礙與通氣功能障礙，并可同時具有一個或多個臟器功能障礙合并癥狀及嚴重的營養不良，可在很大程度上降低患者的免疫功能，增加患者的致殘率與致死率，影響其疾病預后。相關研究結果指出，加強營養支持是提升ICU危重癥患者搶救成功幾率、促使患者盡快康復的一項重要環節^[5]。因此，在予以ICU危重癥患者常規機械通氣治療的同時為其積極提供全面、合理的早期營養支持十分必要^[6]。

予以ICU機械通氣患者營養支持的目的并不僅僅在于為其提供營養，更重要的是確保患者機體細胞能夠獲取到其所需要的營養底物，以完成正常或接近正常的代謝，維持患者機體的基本功能，進而令其器官、組織的結構、功能得到有效的保持或改善，以促使患者更快康復^[7-8]。

腸內營養與腸外營養均為臨床范圍內應用率和較高的營養支持手段，相較于腸外營養支持，腸內營養支持能使患者的胃腸道黏膜得到更好保護，確保其完整性，促進局部血流增加，可加速患者腸蠕動，調節患者腸道菌群，刺激消化酶的分泌，幫助患者規避其所面臨的感染發生風險^[9-11]。目前，臨床方面多應用鼻胃管管飼方法與鼻空腸管管飼方法為ICU機械通氣患者實施腸內營養，其中前者的應用較為廣泛，可在一定程度上使患者的營養狀況得到改善，而后者在免疫功能改善方面的效果更為突出，能有效降低患者的醫院感染發生率^[12-15]。但是，此兩種腸內營養方式均有可能導致患者發生胃腸功能紊亂，進而影響患者的疾病預后，因此，目前臨床方面對于哪種腸內營養管飼方式更加適用于ICU機械通氣患者仍存在諸多爭議^[16]"研究分別為兩組患者實施了鼻胃管管飼與鼻空腸管管飼，所得結果顯示，鼻空腸管管飼組患者的腸內營養可耐受起始時間與達目標量所需時間均明顯短于鼻胃管管飼組患者;治療后，鼻空腸管管飼組患者的APACHEⅡ評分要明顯較鼻胃管管飼組患者低;治療第7、10、13天，鼻空腸管管飼組患者的血清總蛋白值平均水平明顯較鼻胃管管飼組高;鼻空腸管管飼組中8.51%（4/47）患者發生并發癥狀，較鼻胃管管飼組患者的并發癥發生率31.91%（15/47）明顯更低（P<0.05）。說明與鼻胃管管飼方法相較，鼻空腸管管飼方法更適用于ICU機械通氣患者。這是因為ICU機械通氣患者的胃賁門與食管均處于開放狀態，在接受營養支持時十分容易發生反流、嘔吐等癥狀，提升患者所面臨的胃潴留、腹瀉發生風險。

綜上所述，相較于鼻胃管管飼方法，鼻空腸管管飼方法對ICU機械通氣患者更加適用，患者耐受性更好，能令患者營養指標得到有效改善，對其意識恢復十分有利，患者所面臨的并發癥發生風險亦更低。

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廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研 "衛計研 [I20170609]