一例小兒先天性心臟病合并瓣膜病術后并發真菌感染的治療和護理

先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一類，指在胚胎發育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發育異常而引起的解剖結構異常。先天性心臟病發病率不容小視，占出生活嬰的0.4%～1%，這意味著我國每年新增先天性心臟病患者15～20萬。有些可以同時合并多種畸形，癥狀千差萬別，最輕者可以終身無癥狀，重者出生即出現嚴重癥狀如缺氧、休克甚至夭折。對于簡單先心病的患兒，術后手術治療可達到痊愈的效果，若合并心功能不全及各個瓣膜的問題，是心臟病外科手術的重要危險因素，手術時間長、術后恢復慢，出現免疫力低下、心肺功能差、使得感染得不到控制，又加上抗生素使用時間長、免疫抑制劑的使用，更又會增加了術后發生真菌感染的概率。如診治不及時，病情加重，隨時可能危及生命。我科于2018年7月收治一例先天性心臟病合并瓣膜病術后并發真菌感染的患兒，經積極診治、個性化的護理、對癥治療，患兒康復出院，現報道如下。

1病例介紹

病史介紹周陽濤，性別：男，年齡：10歲，主訴：活動后胸悶5年。患兒自出生發現心臟病，當時未在意，5年前患兒逐漸出現活動后胸悶，并逐漸加重。患兒平素身體狀況一般，體力下降，易患上呼吸道感染。入院診斷：先天性心臟病室間隔缺損（膜周型，左向右分流）、無冠竇瘤形成、主動脈瓣輕度關閉不全、主動脈瓣下隔膜、二尖瓣前瓣脫垂并重度關閉不全、心功能II級。入院情況：患兒入院時，心功能差，夜間入睡不能平臥，心率呼吸快（ P110bpmR28bpm）。積極調整心肺功能，經內外科討論后明確手術指征，無明顯手術禁忌，于2018.07.24在全麻、低溫、體外循環下行主動脈瓣成形術+二尖瓣成形術+三尖瓣成形術+室間隔缺損組織補片修補術+主動脈瓣下膈膜切除術+手術中心臟起搏器術，患兒術后心、肺功能差，感染高危因素多，EF值明顯減低，高熱，機械輔助通氣時間長，予維護心功能、抗感染及對癥支持治療后，心功能逐漸好轉?；純盒g后第一日間斷發熱，升級抗生素，術后第四日拔管后未發熱;但是4/8至25/8持續發熱，每日均有反復高熱：最高T：40.3℃，發熱期間伴皮膚散在皮疹，精神反應差。檢驗指標：血常規示三系下降，其中WBC最低 1.06×10^9/L ，Hb最低67g/L，"4/8：血培養陰性，8/8：G試驗陽性、GM試驗陰性，18/8： G試驗及GM試驗均是陽性。根據患兒的臨床表現及微生物學檢測確診為：真菌感染。

2.護理體會

2.1消毒隔離 患兒手術時間長，手術后的切口、各類管道，感染因素多，使用抗生素時間長，免疫功能逐漸低下，所以在實施消毒隔離措施應非常嚴格。嚴格執行手衛生及無菌操作技術，對患兒進行保護性隔離，安置在單間病房，并告知家屬減少人員探視，固定家屬陪護，這樣也可以讓家屬來共同參與患兒的疾病恢復情況，了解患兒的病情進展，減少因住院時間長、疾病病程長而帶來的醫患矛盾;同時對其他病房的患兒及家屬進行相關方面的宣教，減少人員走動，防止發生交叉感染。各種診療儀器均單獨使用，病房內放置專門的感染性黃色垃圾桶，各類治療物品均實行一人一針一管一套一消毒。病室內定時通風換氣：2次/d， 30min/次;空氣消毒機2次/d，1 h/次;用2000PPM有效含氯消毒劑溶液對患兒所用物品進行擦拭消毒：2次/d。

2.2發熱護理一般外科手術的患兒會有吸收熱的一個過程，但此例患兒高熱、持續時間長（最高體溫達到40℃），如不立即采取降溫措施可因高熱后耗氧量增加，使腦組織缺氧，導致腦水腫及神經細胞的變性壞死。因此，我們按發熱常規進行護理，主動進行測量體溫，如有異常及時進行降溫以減輕患兒的不適。主要措施：開窗通風后，及時調整室內溫度，降低室溫于18—20℃之間;囑患兒多飲水，可食用富含維生素C多的新鮮水果或者蔬菜;患兒頭部保持冷敷，提高腦組織對缺氧的耐受性。在高熱四肢溫暖者用室溫水擦浴;高熱四肢冰冷者用溫水（比體溫低2℃）擦浴，此時注意雙足要保暖;體溫持續升高或居高不下者，必要時，給予藥物（百服寧或者雙氯芬酸鈉栓劑）進行降溫，藥物降溫時，注意用藥的時間，退熱藥至少間隔4—6h，降溫期間嚴密觀察體溫的變化，以便及時采取相關的措施。專人陪護，加強巡視。降溫有大汗者防虛脫，同時注意關注患兒的食欲，精神食欲欠佳的者，及時給予靜脈補液治療。

2.3 飲食指導 由于患兒發熱時間長，感染重血紅蛋白消耗快，鐵吸收減少，排泄增加，導致營養失調，低于機體需要量。主要的護理措施：根據患兒的病情變化控制感染，合理應用抗菌藥物治療;患兒貧血重，有輸血指征，積極給予O型RH陽性紅細胞1U輸注，輸血過程嚴密觀察生命體征及輸血不良反應。同時給予口服補鐵劑：蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml/BID，告知患兒及家屬服藥的注意事項;在營養師指導下制定飲食計劃，合理搭配以提高食物中鐵的吸收率，肉類食品中的鐵吸收率最高：為10%-22%，若魚肉或其他肉類與植物食品同時攝入，可使植物飲食中鐵的吸收率增加。

3 小結

心臟術后的患兒，特別是年齡越小的患兒，在發生重癥感染幾率越大，此例患兒由于病情危重，住院時間長，心肺功能差，手術時間長，創面暴露時間久，術后又長期處于高熱過程中，小兒的腦組織發育還不夠健全，但是其腦組織耗氧量相對較高，醫護人員積極干預及治療，通過對該患兒進行嚴密監測和實施個體化護理，積極指導患兒及家屬掌握疾病相關知識，合理使用抗生素，加強病房管控，采取人性化和科學化并存的探視及護理制度，最大限度的保證患兒術后順利恢復和長期居家的護理效果。同時由于患兒手術費用高、治療費用高，也加重了家庭的負擔，在費用方面我們積極給予幫助，主動為其聯系社會工作者，解決一部分的資金問題，這樣讓家屬有了繼續治療的信心，能夠相信我們醫護人員同心協力治愈疾病，讓患兒康復出院。

參考文獻：

[1]徐志偉.小兒心臟手術學.第一版人民軍醫出版社，2006，P181-182.

[2]李景媛，陳霞，張靜.一例心臟移植術后繼發雙肺真菌感染患者的護理[J].天津護理，2016，24（3）：272-273.