1例三天兩晚植入式心電記錄儀患者的護理

關鍵詞：三天兩晚;植入式心電記錄儀;護理

暈厥和反復發作的心悸是引起住院的常見原因，心源性暈厥占不明原因暈厥的75%，而心律失常是心源性暈厥最常見原因。但多數心律失常呈間歇性、短陣性、無規律性，常規心電圖及短程動態心電圖監測很難捕捉到癥狀發作時的信息，陽性檢出率較低，限制其臨床診斷應用^[1]。因此追蹤暈厥發作時心電圖成為診斷或排除心源性暈厥的“金標準”。近年來，植入式心電記錄儀（ICM）的發展為暈厥診斷帶來新的希望。它是一種植入式、可由患者或其自動激活，用于記錄皮下ECG的一種監測系統。 它可以監測和捕捉心臟事件長達三年，幫助醫生明確患者進一步的治療方案。近10年的臨床應用表明，這一檢測方法已成為心律失常相關暈厥評估的金標準（診斷率65%～88%）（圖1）。并且2009年ESC暈厥指南已將其列為不明原因暈厥診斷的I類適應證。

我科于2018年11月12號收治一例暈厥原因待查、心肌病的患者，根據醫生的仔細評估為其植入ICM。整個住院周期為三天兩晚，大大縮短了患者的住院天數，加快了病床周轉，;同時減少了患者住院期間家屬的各種消耗支出和負擔，提高了患者和家屬的滿意度。現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，男性，15歲，近2年來在跑步時出現心慌，自覺心跳很快，伴頭暈、頭部脹痛、胸痛、黑朦、下肢無力，隨即暈倒，但大腦清醒，醒后仍有心慌、胸痛、乏力，輕微出汗。2018.9.17日就診武漢市第六醫院行動態心電圖\"偶發房早，部分時段J點上抬\"，心電圖提示竇緩 46次/分\"，心臟彩超\"三尖瓣輕度反流\"，未給予特殊治療，最后一次暈厥為2018.10.26，遂就診我院行食道調搏\"竇房結恢復時間正常，房室結傳導文氏點低（迷走神經張力高），未誘發出心動過速\"。為進一步診治，門診以\"暈厥\"收入院。2018.10.26-2018.10.28在我院住院，行心臟彩超提示左室下、后壁心尖段肌小梁增多、增粗。動態心電圖提示1.竇性心律不齊;2.偶發房性早搏。根據患者病情考慮心源性暈厥室速可能性較大，建議完善心臟MRI等檢查，根據檢查結果進一步評估ICD/ICM植入指征及時機。患者2018.11.06至武漢市協和醫院就診，行心臟MRI檢查提示“右室部分節段心肌致密化不全變現待排，左室局部心肌肌小梁稍增大，左室心肌T2序列掃描呈彌漫性稍高信號，考慮急性心肌水腫”。患者今為行進一步診治再來我院就診。入院后給予心電監護，未發現異常心電事件。第二天順利安裝ICM，第三天出院。

2 手術方法

在介入科，患者取平臥位，常規消毒鋪無菌巾，給予1%利多卡因局麻，于胸骨左緣第2、3肋間處切開皮膚約1cm并制作囊袋，植入Medtronic LNQ11 9538型植入性心電事件監測系統并縫合固定，逐層縫合傷口。術畢程控提示感知良好。常規拍片，結束手術。術后使用程控儀為ICM 設置工作參數，在出現gt;3 s 的停搏、心率gt;150/min 或lt;50 /min 時自動激活并記錄心電圖。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1心理護理患者為未成年，家屬比較關注病情及手術風險。應與患者及家屬進行溝通，做好心理開導，告知病人和家屬醫護人員會密切觀察病情，出現病情變化會立即告知醫生并處理;向病人及家屬講解ICM的原理及植入方法，簡單地介紹手術的過程和大概所需的時間及術前術后的護理要點，緩解病人的緊張情緒和恐懼感。

3.1.2 植入部位選擇無菌密封的植入式ICM配備了外接導線和檢測電極。兩個檢測電極片經“中繼導線”與ICM的兩個探查電極相連。植入術中將檢測電極放在患者胸骨左緣將要選擇的方位（2～4肋間），并將程控儀的程控探頭放在植入式Holter的上方，此時在程控儀的顯示屏上將顯示心電圖的圖形及幅度，達到標準時則確定其為理想的植入部位。最佳植入部位選擇要遠離胸腔下部和乳房區域，并且要求植入后記錄的心電圖中R波幅度應高于T波、P波幅度的2倍以上，這是為了防止T波及P波的超感知，進而引發QRS波的雙倍計數，引起自身心律的診斷發生錯誤。

3.2 術后護理

3.2.1 活動指導手術結束后平移至病床上，取平臥位。術后可給予0.5 kg砂袋壓迫切口2h ，術肢制動2h 。解除術肢制動后指導患者按照下床三個三分鐘下床，并且第一次下床要有醫護人員或者家屬在身邊。

3.2.2 病情觀察術后予心電監護，嚴密監測患者心電情況及生命體征;術后常規使用抗生素1 次，預防感染;術后第一天復查胸片，傷口換藥一次，無需拆線，觀察傷口有無滲血，傷口周圍皮膚顏色、溫度、局部張力及有無血腫形成。

3.2.3 出院指導告訴患者注意切口情況，回家后對切口無需特殊處理，著寬松棉柔衣物，切口處痂皮脫落后方可見水，洗澡時切勿搓揉以免干擾心電描記。ICM對日常活動不會造成影響，包括游泳和洗澡等。植入后可以接觸日常生活中的移動電話、家用電器等設備，并且也可以接受1.5和3.0Tesal核磁共振掃描，但是要遠離高壓電場。當出入有金屬探測門的場合如超市、機場鐵路安檢時應快速通過（攜帶ICM植入證明），減少逗留時間。

4 小結

有研究顯示優先選擇植入ICM患者可降低其檢查數量、檢查費用及就醫次數，比常規檢查存在更好的成本效益比。在其指導下的治療療效也明顯優于其他檢查。并且ICM的檢出率高，經濟而實用，而且其應用、隨訪十分方便，已經成為當今暈厥原因的一線檢測技術，在早期診斷時就可應用該檢測方法。而不是過去的當其他傳統檢查應用后才推薦該檢測方法。因此我科引進ICM，成為暈厥診斷的新方法，在保證醫療質量和醫療安全的前提下，不斷優化醫院內部流程，減少不必要的等待時間，將患者的住院天數縮短在三天兩晚。這不僅加快了科室床位周轉，縮短了患者的手術等待時間，還可以充分運用有限的醫療衛生資源，實現醫療資源效用的最大化。

參考文獻：

[1]戴維思，王琳.1例暈厥待查病人安裝植入式心臟監測儀的護理[J].全科護理，2017，15（6）：767-768.

[2]祝麗麗，梁昕，宋書梅.1例應用植入式心電圖記錄儀患者的護理[J].現代護理，2008，14（6）：836-837.