普通病房1例起搏器囊袋感染致電極拔除術并發多重耐藥菌感染患者的護理

摘要：目的：探討通過加強對起搏器囊袋感染合并多重耐藥菌感染患者在臨床治療護理過程中的干預管理，有效控制醫院感染的發生。方法： 通過對多重耐藥菌感染的起搏器囊袋感染患者實施多重干預，觀察臨床效果。結果：患者痊愈出院，無死亡，無院內交叉感染。結論：通過采取有效的干預管理措施，可有效預防多重耐藥菌的院內感染發生。

關鍵詞：起搏器;囊袋感染;電極拔除術;多重耐藥菌感染

起搏器常用于心臟疾病患者，經過多年的醫療技術的發展與改進，永久性人工心臟起搏器已經成為一種較為成熟的治療技術，以此維持患者正常的心臟活動功能。臨床上，起搏器囊袋感染并發多重耐藥菌感染患者卻很少見。

起搏器囊袋感染是起搏器植入術后的嚴重并發癥，可明顯降低治療效果和患者的生活質量，甚至危及患者的生命。參照《起搏器囊袋感染診斷金標準》^[1]，結合臨床，起搏器囊袋感染因素據統計有如下幾點：①手術因素：在多次的穿刺患者的鎖骨下靜脈之后，導致術中的止血不好或者囊腔中的小動脈出血，起搏器囊袋大小也不合適，或者因外鞘過大，出現電極的入口處有流血的現象。②患者的因素：由于患者長期應用抗凝血藥物或者抗血小板藥物;患者的年齡過大，一時無法承受這么大的創傷，免疫力低下，容易受到感染;患者的皮膚薄、身體消瘦，并且有多種心血管疾病;起搏器的植入技術不完美，有缺失之處。③起搏器囊袋偏小或者與原來的起搏器的形態不相稱，進而導致患者的皮膚受壓，而出現缺血的現象，進而發生無菌性的炎癥，引起機體的皮膚破潰。④囊袋太表淺影響了患者的皮膚血供或者因囊袋過于偏外側，在肢體活動時，起搏器就會不斷地與機體的局部組織產生摩擦，這樣就可能發生皮膚壞死的現象。⑤出現了繼發感染或者排斥性的反應等。

多重耐藥菌（MRSA）感染指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，多重耐藥還包括泛耐藥和全耐藥。臨床常見的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等^[2]。

起搏器電極拔除術是對于已感染的心律植入系統或其他原因需要拔除時，在裝備良好的心血管造影機的心導管室，由心內科和心外科同時上臺，聯合拔除植入系統的新技術。

1.資料

1.1 臨床資料 本文選取我院心內科1名起搏器囊袋感染患者，2017年11月，患者因\"三度房室傳導阻滯\"在湖北省人民醫院植入雙腔起搏器（型號不詳），2018.8.15患者發現傷口紅腫、破潰，流膿，遂就診湖北省人民醫院，給予清創術，2019.2.22日因囊袋反復流膿就診湖北省人民醫院行起搏器囊袋清創縫合術+右側單腔永久起搏器植入術，2019.5.1日患者出現發熱，最高體溫39.5攝氏度，無寒戰，在當地醫院輸液后體溫正常，2019.5.20日因囊袋流膿遷延不愈，再次就診湖北省人民醫院，行膿液培養：金黃色葡萄球菌，血培養陰性，給予莫西沙星抗感染治療。

1.2 既往史：乙肝小三陽病史。

1.3 查體：體溫：36.6℃，脈搏：60次/分，呼吸：19次/分，血壓：132/70mmHg。神清頸軟，雙肺呼吸音清晰無羅音，HR 60bpm，心律齊，未聞及心臟雜音，腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，下肢無水腫。起搏器囊袋中部可見類圓形竇道，直徑約10mm，伴紅腫及滲出。

1.4 入院診斷：心律失常三度房室傳導阻滯心臟電子裝置囊袋感染單腔永久起搏器植入術后。

2.護理要點

2.1 多重耐藥菌（MRSA）的臨床護理要點

2.1.1 單間隔離，并嚴格執行手衛生制度。

2.1.2 嚴格執行隔離制度，所有物品專人專用。

2.1.3 接觸患者時穿隔離衣、戴口罩、戴帽子。

2.1.4 隔離衣脫下后暫掛在房間門口的輸液架上，污染面朝內，清潔面朝外，每天清晨更換一次。

2.1.5 每天用萬金消毒液清洗消毒床單位及床單位周圍的物品（表樣見附圖）。

2.2 起搏器囊袋感染致電極拔除術前術后的臨床護理要點

2.2.1 術前一日準備

2.2.1.1 評估患者病情、對手術的心理反應及對手術的接受程度、手術部位的皮膚情況及患者的支持系統和經濟情況。

2.2.1.2 耐心向患者及家屬做好解釋工作，減輕患者及家屬心理壓力，取得患者的配合。

2.2.1.3 術前協助完善各項常規檢查及特殊檢查，如心臟CT、起搏器程控、血培養及傷口分泌物培養、交叉配血/復檢血型、血型單特異性抗體鑒定、食道超聲、術前起搏器程控。

2.2.2 手術當日

2.2.2.1 手術當日左上肢建立靜脈通道，首選20G留置針。

2.2.2.2 有義齒的患者取下義齒放于冷水中，取下首飾交由家屬妥善保管，脫去內衣褲，著病員服褲。

2.2.2.3 留置導尿：女病人病區導尿，男病人介入中心導尿。

2.3 術后護理

2.3.1 術后回介入術后監護室監護1晚，擇日返回病房

2.3.2 嚴密監測生命體征，觀察患者心率及心律的變化，警惕心搏驟停等意外發生。

2.3.3 術后常規行床邊心電圖3-5天。

2.3.4 管道護理 "術后患者保持各類管路（深靜脈置管、尿管、臨時起搏器等）的通暢，固定妥善，防止扭曲、打折，按常規給予護理。

綜上所述，我院多部門參與臨床MRSA防控工作，同時能系統且規范的診療護理，使多重耐藥菌檢出情況以及院內感染發生情況均得到了明顯改善，證明不僅是重癥監護室才能應對MRSA，普通病房也可以應對MRSA，而且也能使得患者傷口愈合良好，能順利平安出院，院內未出現交叉感染。同時我們更要加強對自身和清潔工人手衛生操作、接觸隔離、病區環境消毒、抗菌藥物合理使用及管理等的培訓和監督。

參考文獻：

[1]樸雪蓮.心臟永久起搏器植入術后囊袋感染的原因及處理對策[J].中國醫療裝備，2018，9（31）：17.

[2]黃勛，鄧子德，倪語星，等. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.