1例PECD矯治術后患兒中心靜脈置管合并頸內靜脈血栓的護理

摘要：介紹一例1例PECD矯治術后患兒中心靜脈置管合并頸內靜脈血栓的護理體會，分析經驗教訓，為VIE防控舉措提供依據。

關鍵詞：PECD矯治術;中心靜脈置管;頸內靜脈血栓;護理

深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis ，DVT）形成是指血液在深靜脈腔內不正常的凝固，阻塞靜脈管腔導致靜脈回流障礙的一種急性危重病癥，好發(fā)于下肢，上肢及頸部少見。中心靜脈置管（central vein catheter，CVC）是一種常見的、使用非常廣泛的置管方式，被廣泛應用于臨床，為患者搶救、治療開通了快速輸液通道，并可監(jiān)測中心靜脈壓，屬于短期使用的靜脈通路。血栓的形成在靜脈留置導管中的比例從 2%到 75% 不等，主要取決于研究人群，PECD是一種復雜先天性心臟病手術時必須在全麻、低溫、體外循環(huán)下進行，中心靜脈置管術可以監(jiān)測中心靜脈壓，了解患者循環(huán)血容量和心臟功能，為治療和護理帶來方便，提高了搶救的成功率。我科于2018年2月收治一例PECD術術后患兒中心靜脈置管合并頸內靜脈血栓案例，現將護理體會報告如下。

1.簡要病史與診治過程

患兒，男，3歲6個月，2月1日行右頸內靜脈置管，在全麻、低溫、體外循環(huán)下行心內膜墊缺損（PECD）組織補片矯治術+三尖瓣瓣環(huán)成形術后，2月4日頸部血管超聲示：雙側頸總動脈未見明顯異常，雙側頸內靜脈未見異常。下肢血管超聲示：雙側下肢血管未見明顯異常。血漿D-二聚體 6.652ug/ml，2月5日血漿D-二聚體 7.865ug/ml較前升高。B超提示：右側頸內靜脈管腔前壁處可見一大小約0.6×0.16厘米稍強血栓回聲光團附壁。2月6日拔出深靜脈置管，給予肝素及利伐沙班口服抗凝治療。SPO2：99%，血壓100/58mmHg，HR98bpm，兩肺呼吸音稍粗、雙側對稱，未聞及啰音。2月10日， B超提示：右側頸內靜脈管腔前壁處可見一大小約0.02×0.13厘米稍強血栓回聲光團附壁。2月15日復查彩超提示深靜脈血栓消失，靜脈回流通暢，痊愈出院。

2.護理

2.1 體位護理 向患兒家長講解活動后易造成血栓脫落和臥床的必要性，及由此引起各種并發(fā)癥將給患兒造成的嚴重危害，使其主動配合。低半臥位，抬高床頭30°，利于減輕頸部腫脹。給予患兒左側臥位和平臥位交替變換，禁止右側臥位，防止右側上肢水腫。

2.2 病情觀察 "如抗凝藥物不良反應。患兒使用肝素抗凝，在治療期間應配合醫(yī)生及時動態(tài)監(jiān)測出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間等檢查;觀察有無出血傾向，包括皮膚黏膜有無發(fā)紺、牙齦有無異常出血、有無血尿及黑便。輸液時避免液體滲漏，拔針時按壓針眼15分鐘，避免皮下出血。患兒在整個治療期間未出現出血及其它異常現象。

2.3 謹防血栓脫落 頸內靜脈血栓形成后1周～2周內最不穩(wěn)定，栓子易脫落，可引起致命的肺拴塞，10%～30%的肺栓塞患者在l h內死亡[3]。

2.3.1 頸部制動 患兒床上活動時限制頭頸的活動，避免動作幅度過大，避免按摩頸部。密切觀察病情，一旦發(fā)現患兒呼吸急促、發(fā)熱、突然胸痛、咳嗽、咳血痰、脈搏氧飽和度持續(xù)下降等癥狀，應考慮肺栓塞發(fā)生，立即報告醫(yī)生處理，積極配合醫(yī)生搶救。

2.3.2 飲食護理 "指導患兒進高蛋白、低脂、粗纖維、易消化飲食，多進新鮮水果及蔬菜等保持大便通暢，避免用力排便使靜脈壓增高而導致栓子脫落。

2.4 出院指導 "遵醫(yī)囑口服利伐沙班1個月，向家屬講解服抗凝藥物的重要性，有規(guī)律定時服藥，教會家屬觀察患兒皮膚粘膜有無出血等表現。鼓勵患兒逐漸加強日常活動，適當戶外運動，定期門診復查，如有不適隨時就診。鑒于患兒原有心臟疾病。同時囑其家屬定期帶患兒到兒科或心臟專科復查。

3.討論：

血栓的形成與置管時血管內皮損傷及置管的時間有關，還與血液高凝狀態(tài)有關（D- 二聚體是體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物，其水平升高提示血液呈高凝狀態(tài)[1]）。血栓一旦脫落容易導致肺栓塞等急癥，并且影響患兒預后甚至延長住院時間。因此，術中穿刺熟練準確，術后嚴格掌握中心靜脈置管拔管指征，每日評估，盡早拔管。護理人員認真細致的病情觀察護理。中心靜脈置管還是安全可靠的。

3.1 CVC留置時間 CVC血栓形成的機制包括血流緩慢、血小板聚集、內皮損傷等[3]。靜脈插管容易損傷血管壁，局部血流速度減慢，上腔靜脈血液回流的速度非常快，通過插管補液使血流動力學發(fā)生改變，從而激發(fā)DVT 。靜脈導管所致的血栓占深靜脈血栓的一半以上[1]。鑒于上述理由，CVC 留置時間視病情控制在最短時間，該患兒CVC留置時間為5天。

3.2 觀察有無血栓發(fā)生 由于血栓形成時D-二聚體升高，并持續(xù)1周左右，故應動態(tài)觀察D-二聚體。還要加強巡視，嚴密觀察病情及皮膚的動態(tài)變化，有無肢體疼痛 、蒼白 、麻痹、變冷 、感覺異常、無脈搏的情況，當這些癥狀出現時，提示患者DVT 形成，應及早采取措施，防止肺栓塞及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會血管外科分會.深靜脈血栓形成和治療指南（第2版）[J] .中國醫(yī)學前沿雜志，2013"，5（3） ：53‐57 .

[2]陳朔輝，樓曉芳，徐紅貞，等. 兒科中心靜脈導管相關性血栓的臨床特點和轉歸[J]. 中華護理雜志，2013，48（7）：597 -599.

[3]朱偉珍，雷聰云，周曉霞.腫瘤病人外周靜脈置人中心靜脈導管并發(fā)頸內靜脈血栓2例的原因分析與護理[J].護理與康復.2012，9（2）：I 78一180.