深靜脈血栓風險評估和護理研究進展

摘要：深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液在深靜脈內異常凝結阻塞管腔引起靜脈回流障礙而導致，好發于下肢，是骨科術后及長期臥床患者常見的并發癥。因此需加強對 DVT的認識、了解相關防治措施。本文主要對深靜脈血栓進行概述，然后對深靜脈血栓的相關預防與護理措施進行綜述。

關鍵詞：深靜脈血栓;預防;護理

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）是指深靜脈出現血凝塊，而且多在靜脈瓣膜上擴展，最后形成完全阻塞。DVT是臨床常見病、多發病，發病率有逐年上升的趨勢。近年下肢深靜脈血栓綜合治療模式的應用大大提高了DVT患者的治療效果，隨著生物醫學模式及護理理念改變，健康教育方式亦更趨多元化，同時，醫學界對于下肢深靜脈血栓形成患者治療效果的評價也逐步從治愈康復到改善患者的生活質量。目前有很多研究證明個體化健康教育能夠提高糖尿病、高血壓、惡性腫瘤患者的生命質量，但對于下肢深靜脈血檢形成患者還沒有發現相關報道。

1深靜脈血栓的概述

1.1深靜脈血栓

深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis DVT）是指血液在深靜脈內不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，造成不同程度的慢性靜脈功能不全，全身主干靜脈均可發病^【1】。手術后尤以下肢最常見，形成下肢深靜脈血栓（Limb Deep Venous Thrombosis，LDVT），急性期可因血栓脫落發生致命的肺栓塞（，Pulmonary Embolism， PE ），慢性期可造成血栓形成后綜合征（Post-thrombotic syndrome， PTS ），影響下肢功能及生活質量^【2】。

目前其發病機制有以下三個主要原因：①靜脈血流緩慢：下肢靜脈的正常回流主要依靠靜脈瓣功能以及骨豁肌的收縮作用以及胸腔內的負壓吸引作用的正常運轉。正常的靜脈血流具有清除或者稀釋凝血因子的功能。當下肢血流減慢或停滯時，局部凝血酶發生聚集，使得纖維蛋白的活性降低，進而導致局部血栓的形成;同時，由于心肺及靜脈瓣膜功能減退或器質性病變使下肢血流處于相對緩滯狀態，患者在接受人工關節置換時需要制動、麻醉、使用止血帶，這將進一步加重血液派滯，從而導致深靜脈血栓形成。②靜脈內膜損傷：血管內膜的正常是防止血小板凝聚的重要因素，一旦血管內膜發生破損，血小板將易黏附在上面，發生凝集，并導致生物活性物質的進一步釋放，進一步加快血小板的聚集，進而加快血栓的形成。③血液高凝狀態：血液的成分發生了變化、靜脈血栓形成主要是由于血液高凝狀態。對于重大骨科手術患者，首先創傷、手術等應激狀態可產生較多的組織因子、凝血酶原，從而增加血液凝固性功能，手術過程中的失血、脫水又可導致血液濃縮，血細胞相對增多;其次是患者自身的情況以及合并其他高危因素，如既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、均可使機體處于一種高凝狀態。

1.2深靜脈血栓的危險因素

深靜脈血栓形成的病變基礎是靜脈損傷、靜脈脈血流瘀滯以及血液高凝狀態，大量的科學研究認為引起三者病變基礎的深靜脈血栓的危險因素，先天的危險因素如ZhiGangWang等研究表明，在患有深靜脈血栓的患者基因中，載脂蛋白E3/E4的基因出現的頻率明顯高于對照組無血栓的患者。因此載脂蛋白E3/E4基因型是深靜脈血栓發生的一個危險因素，其他先天危險因素還包括性別、種族、先天性異常纖維蛋白原血癥。后天獲得的危險因子包括年齡、急性呼衰、充血性心力衰竭、長時間制動、中風、癱瘓、深靜脈血栓病史、腫瘤、化療、急性感染、嚴重脫水、激素治療、靜脈曲張、腎病綜合癥、近期外科手術。后天危險度最高的常見風險為：髖部或膝部骨折、髖部及膝關節置換、大的普外科手術如腹部手術、脊髓神經損傷。中度危險因素包括：膝關節鏡手術、中心靜脈置管、腫瘤或化療、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、激素替代治療、口服避孕藥、等，較弱的危險因素常見的有臥床大于3天、長期制動、高齡、腹腔鏡手術、肥胖、靜脈曲張。

2.深靜脈血栓的診斷與風險評估

2.1DVT診斷

深靜脈血栓可在病人無任何癥狀或異常信號的情況下發生，有癥狀的深靜脈血栓一般表現為急性的患肢腫脹、疼痛，活動后加重。重者可青紫色，皮溫降低。Swann和Black報告85%的創傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此深靜脈血栓的漏診率很高，不易察覺

（1）深靜脈超聲

深靜脈超聲臨床常見的有B型超聲、彩色多普勒超聲、彈性超聲，多普勒血流成像應用于評價血栓形成后靜脈血管內剩余血流或者評估血栓后靜脈再通。超聲檢查無創、方便、可重復性高，因此目前常作為深靜脈血栓的首選的檢查方法。

（2）血漿D-二聚體哦

D-二聚體是纖維蛋白溶解后特異性產物，它的存在說明體內存在著血栓形成或血栓溶解，間接提示血栓的存在。但由于懷孕、手術、感染、腫瘤、創傷等患者血漿中D-二聚體也會出現異常，所以作為血栓形成相關指標，其特異性不是很強。但大量臨床結果表明D-二聚體診斷深靜脈血栓的靈敏度可達82-94%，對于肺栓塞的診斷靈敏度可達86-97%。所以，D-二聚體檢測陰性與Wells評分常被作為排除深靜脈血栓的標準。

（3）X線靜脈造影

X線下肢深靜脈造影是診斷下肢靜脈疾病分型及其病變程度的重要技術。該技術實施方法簡單較安全，生成圖像清晰可見，同時還能獲得完整的患肢靜脈系統B線圖像，為醫生對患肢靜脈系統的整體和直觀認識奠定基礎，在臨床中常用于靜脈血栓的檢查診斷。

（4）CT血管造影檢查

螺旋CT應用于靜脈血栓檢測具有多方面優勢，例如掃描速度較快，生成圖像清晰直觀，且很難出現小病灶漏檢漏查。螺旋CT血管造影被公認為是診斷靜脈血栓栓塞的安全、無創傷、迅速、高效的方法。

2.2DVT評估量表

入院后即對患者進行評估，選擇相應的護理措施，可有效預防DVT，縮短住院天數，從而提高患者滿意度。DVT評估量表是DVT風險評估的標準化模型，可迅速篩選出高危人群，以提供相應護理措施。現國內住院患者DVT風險評估表常用的有深靜脈血栓危險因素評估表（內、外科）和Wells評分、Caprini量表、Kurcher量表、Autar量表、Rogers量表等風險評估量表。

Autar量表是一種在國際上已被廣泛應用的DVT風險預測工具，它將靜脈血栓形成的危險因素分為年齡、BMI、活動情況、特殊危險因素、外傷、手術及高危疾病7個項目模塊，全面涵蓋了高齡、肥胖、制動、創傷、手術、心臟疾病等多種發生DVT的危險因素。該量表能簡單有效地識別出中、高風險患者，有利于采取預見性護理及治療，從而降低骨科患者圍手術期DVT的發生率。

有研究者具體分析了Caprini量表、Kurcher量表、Autar量表等量表的實際應用效果，如王琳分析Autar和Caprini深靜脈血栓形成風險評估表在ICU的應用效果^【3】。護理工作完成后，從病人股靜脈血流平均速度、血流峰速度和下肢深靜脈血栓的發生率方面對護理效果進行觀察比較得出，Caprini深靜脈血栓形成風險評估更適宜ICU病人的使用。

3.深靜脈血栓的預防護理進展

3.1深靜脈血栓的預防進展

3.1.1物理預防

物理預防措施有：①早期功能鍛煉：有研究發現在常規護理基礎上實施早期功能鍛煉，術后1d、2d患者VAS評分明顯降低，術后2d患者髕上10cm周徑明顯較小，患者Human征、Nenhof征、DVT發生率明顯下降，認為早期功能鍛煉有助于減少骨科術后DVT發生、緩解患肢疼痛。在麻醉消失前，醫護人員可對行髖關節置換手術治療的患者股二頭肌和四頭肌、腓腸肌等從遠端向心進行按摩，并指導患者對患肢進行早期主被動功能練習，加強股四頭肌、小腿肌肉的伸縮運動，按摩下肢腓腸肌、比目魚肌有助于促進局部血液循環^【4】。②間歇充氣加壓泵聯合使用間歇充氣加壓裝置有助于減少髖、膝關節術后下肢DVT發生率。有研究表明高強度的早期功能鍛煉DVT發生率低于低強度鍛煉，而采用間歇充氣加壓泵患者DVT發生率明顯低于高強度鍛煉，提示間歇充氣加壓泵能預防DVT的發生。③足底靜脈泵足底靜脈泵相當于強有力的生理血泵，可在患者術后未能下肢行走時將足底靜脈叢血壓擠壓回到下肢，改善下肢血流，達到預防DVT發生的目的，有研究表明在常規護理基礎上加用足底靜脈泵進行物理治療，DVT發生率明顯下降，提示足底靜脈泵有助于骨科下肢關節置換術后預防DVT發生^【5】。

3.1.2藥物預防

藥物預防主要分為：①普通肝素盡管對下肢DVT形成有一定的阻礙作用，但因為它與低分子肝素相比較而言副作用比較大，容易發生大出血的可能，所以在臨床中應用越來越少。②低分子肝素，有研究表明通過使用低分子肝素，骨折患者的血液流變學指標會得到改變，從而使下肢深靜脈血栓出現的概率變小，在加上到目前為止還沒有發現大出血以及其他的不良反應，所以臨床上運用比較廣泛。③抗血小板藥物，其作用是妨礙血小板的聚集，阻止血栓的形成，常用藥物有阿司匹林，它在VTE的預防上具有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預防。

3.2深靜脈血栓的護理干預進展

3.2.1體位護理

術后抬高患肢，使其高于心臟水平約20cm～30cm，利用重力促進靜脈回流，盡量避免患肢尤其是大隱靜脈穿刺、輸液等操作，以維持血管壁完整性，避免血管內膜受損。注意患肢保暖，防止受涼后血管收縮、影響血流"。盡量避免腘窩旁或小腿受壓，在病情允許下協助患者做翻身、抬臀等動作，并鼓勵患者每隔2h變換1次臥位，及早下床活動也有助于促進血液回流

3.2.2健康宣教

住院患者對DVT的認知及重視程度普遍較差，大大降低了患者的依從性，因此健康教育是進行DVT預防的前提^【6】入院后應向患者講解DVT的流行病學知識、危險因素、臨床表現及可能繼發PE的嚴重后果，讓患者知曉預防措施的重要性。應用健康信念模式，成功豎立患者的健康信念，這是患者進行健康行為的基礎。以健康教育結合PDCA循環能有效提高患者的DVT疾病相關知識、健康信念水平及預防措施執行情況，進而降低DVT的發生率，提高患者的生活質量^【7】

綜上所述，DVT作為術后及長期臥床患者的常見并發癥，發病率較高、起病急，如得不到及時治療可致殘甚至致死。護理人員在臨床護理中除了要充分評估DVT各種影響因素外，還需加強多方面的護理工作，如健康宣教、體位護理、生活護理及注意保護患肢靜脈等，隨著護理人員護理經驗的積累、各種預防措施的改進，DVT將能夠從根本上得到防治，從而提高患者生活質量、保證治療安全。

參考文獻：

[1]中華醫學會外科學會分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志，2012，27 （ 7 ） ：605-607.

[2]顧曉琴，任幕蘭.婦科腹腔鏡術后靜脈血栓的研究進展[[J].國際婦產科學雜志，2008，35 （6）：429-431.

[3]董瑤，宋玲，劉芬，等.Autar量表在手術患者下肢深靜脈血栓形成風險評估中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2014，20（19）

[4]劉新寧.預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成的護理措施分析[J].河南醫學研究，2016，25（2）：371- 372.

[5]歐陽正蘭，魏玲預防股骨骨折術后深靜脈血栓形成的效果[J].護理管理雜志，2012，12（8）：586- 587.

[6]王娜卿，劉秀紅，李湛，等.不同教育程度婦科患者對下肢深靜脈血栓的認知情況及健康宣教需求[J].護士進修雜志，2011，26（12）：1094-1096.

[7]李春會，李慧玲，鄒葉芳，等.健康信念模式教育結合PD-CA循環在預防骨科患者下肢深靜脈血栓中應用的效果評價[J].中華實用護理雜志，2014，30（20）：30-34.