健康扶貧視角下家庭醫生簽約服務政策執行績效研究

萬巧蕓　李慧敏　張子新　馬曉云

摘 要 我國政府一直致力于解決貧困問題，其中家庭醫生簽約服務在能較好解決“因病致貧、因病返貧”問題的同時，也是我國醫藥衛生體制改革的重大實踐，目前，該項政策在實踐過程中取得了初步成效，但一系列問題也層出不窮。本文以界首市為例，運用文獻資料分析、問卷調查、實地訪談等調查方法結合數據分析和模型研究等分析方法對家庭醫生簽約服務政策執行績效進行深入研究。通過研究發現本階段家庭醫生政策發展的主要阻礙包括：醫生資源質、量兩不優，設施不齊全、機制待完善，各群體認知、認可度偏低等，本文根據上述問題提出了針對性的解決意見。

關鍵詞 家庭醫生 簽約服務 健康扶貧

中國因病致貧返貧人員占總貧困人員的比例從2013 年的42.2%增長至2015 年的44.1%。由此可見，因病致貧返貧是阻礙貧困居民脫貧的重要因素。[1]為解決此問題，我國政府將精準扶貧引向健康扶貧。[2]2006年《國務院關于發展城市衛生服務的指導意見》中提出家庭醫生簽約服務，其中以主動服務、上門服務為主，并伴以開展診療服務等，此項服務在地方的推行過程中雖有成效，也難免出現不同的問題和發展瓶頸。[3]本文從家庭醫生這個微觀的視角，通過文獻資料分析、問卷調查、實地訪談等調研方法結合數據分析方法和模型研究剖析當前出臺的健康扶貧政策，以適應新形勢下扶貧工作的新要求；對解決當前家庭醫生政策實施進程中出現的問題、完善家庭醫生簽約服務政策起到積極作用。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

此次對象選取的是安徽省界首市的具有代表性的鄉鎮以及轄屬的農村地區。主要包括：該地的主要政府機構，當地扶貧辦公室等；該地的醫療衛生機構，街道社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，村衛生室；該地從事該扶貧項目的社會組織；該地的多個貧困村的村民以及提供簽約服務的醫護人員等。

采取隨機抽樣的方法，對城鄉居民、醫護人員共發放問卷426份，回收393份，回收率為92.3%。并隨機對政府機關和醫療機構的相關負責人進行了深度訪談。

（二）研究方法

自制《家庭醫生簽約情況調研（居民版）》和《家庭醫生簽約服務調查問卷（醫護版）》兩種問卷。采取實地調研發放問卷的方式采集數據，同時選取不同類別研究對象進行針對性訪談，形成文字資料。結合文獻資料分析法，上網查閱相關文件，新聞和文獻，走訪獲取有關機構內部資料等并加以分析。了解健康扶貧視角下家庭醫生簽約服務的研究現狀，獲取相關信息和研究經驗。

（三）統計學分析

回收有效問卷并利用SPSS軟件進行描述性分析，線性回歸分析和卡方檢驗等數據分析。基于精確的數據形成模型，最終得出結論和可行性建議。

二、研究結果

（一）城鄉居民對家庭醫生簽約服務的認知情況和差異分析

1. 不同特征的居民對家庭醫生簽約服務的知曉率比較

本項數據結果分析中，將指標知曉率定義為樣本中對家庭醫生簽約服務一般了解、基本了解和完全了解的個體數目所占比率。由表1可知，經卡方檢驗結果顯示，年齡，文化程度，戶籍所在地，工作狀況，家庭月人均收入共5項指標對知曉率呈現出顯著性（P<0.05），即這5項特征對知曉率均呈現出差異性。

共有161名（74.2%）調查對象知曉家庭醫生簽約服務，其中城市居民34人（45.6%），農村居民127人（73.8%）；61歲以上的居民對家庭醫生簽約服務的知曉率最高，達86.1%；收入低于1000元的調查對象知曉率最高，達85%。

2. 城鄉居民對家庭醫生簽約服務的具體認知情況

調查結果顯示，未簽約居民中有46人（34.33%）表示基本不了解該項服務，51人（38.06%）則完全不了解；未簽約居民了解到家庭醫生簽約服務的主要途徑是通過政府宣傳和社區活動，共計76人（56.72%）；簽約居民中基本了解的人數達42人（50.06%），一般了解的人數達22人（26.51%）；簽約居民了解到該項服務的途徑主要是就診時醫生護士的指導和病友親人之間的交流，分別為80人（96.39%）和68人（81.93%）。（見表2）

（二）影響家庭醫生簽約服務普及度的因素

1.相關指標描述

采用Liken 5點計分法對家庭醫生簽約服務普及度（簽約服務的覆蓋程度）、家庭醫生績效考核合理度、家庭醫生薪酬福利合理度、群眾信任度和群眾認知度這五個維度進行測量，將問題的五個選項分別對應1～5分，分值越大代表程度越高，具體描述分析見表3。

2. 普及度的影響因素分析

將績效考核合理度、薪酬福利合理、群眾信任度，群眾認知度作為自變量，而將家庭醫生簽約服務普及度作為因變量進行線性回歸分析，從表4可以看出，績效考核合理度（P<0.05）會對家庭醫生簽約服務普及度產生正向影響關系。薪酬福利合理、群眾信任度，群眾認知度（P<0.01）會對家庭醫生簽約服務普及度產生顯著的正向影響關系。

三、討論

（一）家庭醫生簽約服務政策執行績效

界首市家庭醫生簽約服務自2015年起推行，正處于探索嘗試的起步階段，本著“讓家庭擁有醫生，讓醫生走進家庭”的目標，努力實現具有自身特色的家庭醫生簽約服務全覆蓋。目前全市總簽約人數已超過4.9萬，其中已實現41790名貧困人口簽約服務全覆蓋。界首家庭醫生簽約服務以“1+1+1”模式為主，現階段主要從建檔立卡的貧困人口這類醫療和長期護理照顧需求較大的部分重點人群起步，打造了“以人民健康為中心，以醫療質量提升為主線”的醫保融合升級版體系。從一定程度上實現了群眾有序就醫、分級診療、建檔立卡、免費體檢、健康監測、用藥指導、重癥轉診、綠色通道、優惠政策、門診報銷等家庭醫生簽約服務目標，緩解了群眾“看病難、難看病”等問題，減少了因病致貧，因病返貧人數。雖然取得了一定成效，但其推行過程中依舊存在部分問題。

（二）對家庭醫生簽約服務政策存在問題的分析

1. 家庭醫生“勞多酬寡”

家庭醫生政策的服務輸出主體是各級簽約醫生，尤其是承擔最大入戶工作量的村級醫生群體。但就目前而言，家庭醫生簽約的流程仍較為復雜，服務的內容較為龐雜，除為簽約用戶提供相關醫療服務，家庭醫生的另一大工作任務即多個網絡系統的信息錄入，工作負擔較重。

與繁重的工作量相較而言，家庭醫生的薪資酬勞卻不容樂觀，且由于簽約政策出臺尚不久，配套績效考核機制仍有待健全。實際工資偏低、工作量與勞動報酬的不對等、標準量化績效等級的缺失成為家庭醫生群體積極性逐步降低的重要原因。

2. 受眾局限、認知度低

2015年我國衛生健康委員會提出：到2020年，力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。但是，在實際工作中不難發現，該政策的主要受眾仍局限于貧困戶人群，該群體所享受的免費醫療政策確實取得了較大成效，但非貧困戶群體整體對家庭醫生簽約服務這一政策的知曉度整體較低，主要表現為：對政策受眾的認知不明、對服務內容的了解不清等方面。

此外，現階段所謂家庭醫生簽約服務政策向貧困戶的傾斜較為明顯，自然會導致非貧群體的對比心理，在繳納定額服務費的情況下，非貧群體可能依然存在難以享受到足質足量、準時準確的醫療服務，而此種所享受優惠與所繳納價款不匹配的現象也正從某種程度上限制了家庭醫生簽約服務全面覆蓋的推進。

3. 服務資源難獲群眾信任

家庭醫生簽約服務政策本意在為受眾提供更加方便快捷的就醫、轉診等相關醫療服務，但其功能未能充分發揮、成果構想未能充分實現，與其難以獲得群眾的信任密不可分，而其原因主要涉及三個方面。

（1）基礎醫療設施不齊全。現有的醫療器械、設施等基礎醫療資源與家庭醫生政策的發展和進步之間仍存在著一定程度上的不同步與不配套現象；而在藥品資源方面，部分藥品的限額輸出與當地患者的實際需求間同樣出現了一定的差距。

（2）醫生資源質、量兩不優。現階段全市范圍內全科醫生數量較少，且專業化人才更為稀缺；但現今社會形勢下，基層地方對優質醫生資源的吸引力仍較為低下，人才引進難度較大。尤其在心理咨詢及治療、急救、預防保健以及其他相關方面，現有的醫生資源更是難以為受眾提供專業化的服務，無法達到簽約居民對家庭醫生服務的期望；此外，在溝通、表達、服務、管理等層次上，現期的家庭醫生團隊整體水平仍有待提升。而當前培訓機制的空缺自然成為制約家庭醫生團隊發展成長的一大因素。

（3）就醫習慣形成趨勢。在社會經濟充分發展的當代社會，城鄉居民的生活水平都在逐步提高，其對醫療資源和服務的要求也隨之提升，部分患者也已經形成去大醫院的就醫習慣，對簽約醫生及其他醫療資源的信任度和認可度整體偏低，這從一定意義上成為推進家庭醫生簽約服務政策全覆蓋的一大挑戰。

（三）對家庭醫生簽約服務政策的意見與建議

1. 完善機制，勞酬匹配

為提高基層醫生工作積極性，留住醫療人才，政府需建立完善的工作機制，建立統一的信息錄入系統，實現各級信息系統的互聯互通，對簽約居民基本信息進行統一的智能化管理，減輕基層工作人員的工作量，緩解家庭醫生的工作壓力。

此外，更應完善醫生績效評估機制，明確考核定位，細化績效考核指標，健全績效考核體系，優化分級考核支付機制；適當提高獎勵性績效工資所占比重，“以績效定薪酬”；同時提倡多勞多得，以發揮績效考核的正向激勵作用，在提高簽約醫生的工資水平和基本待遇的同時，提高其工作積極性，促使其為政策受眾提供更好的醫療服務。

2. 加大宣傳，兼顧公平

為了提高宣傳力度，當下應由政府牽頭，靈活充分地運用多種宣傳手段：在社區、街道等人流聚集的地方廣泛宣傳；充分利用廣播、電視、互聯網等各種媒介加以推廣；利用醫院、衛生院等相關機構的平臺鼓勵簽約；開展公益性醫療活動以促進醫生團隊與群眾的溝通聯系等，提高城鄉居民對家庭醫生簽約服務政策的認知度。

就政策長期發展而言，需在合理考慮貧困戶和非貧困戶差異性的基礎上，建立統一規定、統一標準，讓非貧困戶所享待遇與所繳費用相匹配，從而消除其出于對比心理而對政策產生的簽約抵觸。

3. 提升質量，爭取信任

（1）完善配套基礎設施。完善基礎醫療設施，提供更優質的醫療服務。對以家庭醫生簽約系統內部的醫療資源，無論是硬性的設備資源還是軟性的人力資源，都應當充分配備，并及時進行更新和維護。

應確保配套藥品齊全、盡量保障藥品的合理取用不受限，滿足簽約居民的健康需求，提高藥品的匹配度。

（2）提高醫生資源的質和量。地方政府一方面要加大人才引進力度，應通過提高待遇等政策來吸引優秀全科醫生扎根于基層、服務于基層，以此來提高基層醫生的數量和質量，提高村鎮醫療水平；另一方面要加強對村鎮現有醫生的培訓，通過開展講座和舉辦教學班的方式由專業全科醫生對現有村鎮醫生進行培訓教學，培養專業人才。

（3）破除就醫趨勢障礙。為了破除居民習慣前往大醫院就醫的趨勢障礙，一方面仍要從上述方面完善基層醫院的基礎設施，提高醫療水平，提升居民對簽約服務的信任度；另一方面要對民眾進行宣傳、教育和鼓勵，并采取適當的激勵機制促使居民到基層醫院就醫。此外，簽約過程中所承諾的待遇政策要及時、完整的兌現，從而維護居民對家庭醫生簽約服務政策的長期信任，以扭轉這一不良趨勢。

（作者單位為安徽大學）

[作者簡介：萬巧蕓（1998—），女，安徽安慶人，本科，研究方向：行政管理。李慧敏（1998—），女，安徽合肥人，本科，研究方向：勞動與社會保障。張子新（1997—），女，天津人，本科，研究方向：行政管理。馬曉云（1997—），女，安徽阜陽人，本科，研究方向：勞動與社會保障。]

參考文獻

[1] 胡鞍鋼，孟慶國.消除健康貧困應成為農村衛生改革與發展的優先戰略[J].中國衛生資源，2000，3（6）：245-249.

[2] 方鵬騫，蘇敏.論我國健康扶貧的關鍵問題與體系構建[J].中國衛生政策研究，2017，10（6）：60-63.

[3] 秦江梅，林春梅，張幸，等.我國全科醫生及鄉村醫生簽約服務進展及初步效果[J].中國衛生經濟，2016，35（3）：60-62.

[4] 高小祐，趙逸風，秦多佳，彭立嗣，黃浩杰.家庭醫生制度的發展現狀——基于上海試點分析

[J].解放軍醫院管理雜志，2019.

[5] 李麗.從政府供給到社會化供給：家庭醫生制度研究——以上海市松江區為例[D].上海交通大學，2014.

[6] 黃守文，吳克昌.中醫“治未病”健康管理服務存在的問題與對策探析[J].中醫藥導報，2017（4）：41-43.

[7] 賈利利，薛秦香，李琴琴.國內外家庭醫生制度基本情況比較分析[J].價值工程，2018（22）.