我國公立醫院醫師多點執業存在的意義及政策建議

吳菡婷

摘 要 本文討論了我國公立醫院醫師多點執業的存在意義相關問題及其對策。從資源形成和優化配置角度闡述醫師多點執業的必要性，從社會需求角度提出醫師多點執業的缺陷，并提出相應的對策。

關鍵詞 公立醫院 多點執業 存在意義 政策建議

多點執業是指符合條件額度執業醫師經過衛生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫療機構執業的行為。由于社會主義市場經濟的規律，越來越多的醫生出現私下“走穴”的現象，與此同時，社會對醫師多點執業和自由執業的呼聲越來越高。為此，原衛生部在2009年9月發布《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》（以下簡稱《通知》），對醫師多點執業進行規范，并且在廣東等地首次開設試點。2011年，公立醫院醫師多點執業的試點初步獲得成果，并在全國范圍內推行。2013年9月，《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出加快推進規范的醫師多點執業，鼓勵地方探索建立區域性醫療衛生人才充分有序流動的機制。

同時，我國學者通過對試點醫師進行研究，應用調查問卷和統計學軟件進行數據收集、整理、分析數據，通過對試點醫師行為態度、主觀規范、知覺行為控制對行為意愿的影響，同時增加轉換成本和組織環境，研究其對醫師實際行為的影響，得出醫師多點執業的影響因素等理論模型。[1]

一、醫師多點執業的意義

（一）解決“看病難”問題

我國一直存在“看病難”問題，大城市大中型公立醫院難以滿足周邊居民的看病問題，專家號“一號難求”的問題也困擾了我國居民很久，甚至在流感高發期，普通醫師也成為供不應求的醫療資源。同時，對于城郊、農村的患者，他們需要長途跋涉來到醫療機構進行就診，甚至可能由于排隊看病的人較多而無法就診。

目前，我國醫療資源在地區之間、城鄉之間分布存在不均勻的情況。根據《國家統計年鑒-2017》可知，我國東部地區每千人執業（助理）醫師數為2.45人，而西部地區是2.17人，東部地區是西部地區的1.12倍。[2]城市醫療機構醫師學歷、職稱平均高于社區等基層醫療機構。我國城鄉衛生資源的分配比例是8∶2，而城市大中醫院和中小醫院的資源分配比例是8∶2。[3，4]在允許醫師多點執業之后，醫師在完成原單位工作之后，可以將公辦資源延伸到偏遠的農村地區，為“看病難”問題提供了解決方案。借鑒一些國際上的經驗，比如，孟加拉國政府對在公職醫師許可進行多點執業，不僅使農村居民獲得了更多更優質的醫療服務，也使公職醫師機會成本和經濟損失大大減少。[5]由于醫師資源具有專業性強、替代性弱的特點，因此其對所在醫院的聲譽影響力較大，醫師進行多點執業增加了其工作醫療機構，可以緩解由于醫療人力資源所帶來的“馬太效應”；將患者分流至各個不同的醫療機構，可以減少患者在就診過程中的間接成本。[6]由此可見，醫師多點執業不僅可以在上下級醫院進行，也可以橫向進行，盤活存量，使衛生人力資源上下聯動、內外聯動，體現醫療資源的公平性、可及性和效率性，縮小地區間醫療資源的差距。[7，8]

我國很多慢性病患者或者流行感冒患者大多選擇直接去大型公立醫院進行就診，極大增加了公立醫院的接診壓力，同時會造成基層公立醫療機構醫療器械資源浪費的問題。如果公立醫院醫師進入基層醫院或衛生所，對病情穩定的慢性病患者提供長期的診療，或者對流行感冒患者進行首診，再將病情嚴重或需要進一步檢查的患者分流至大型公立醫院，既節約醫師和患者的時間，又提高公立醫院的接診效率，緩解了基層醫院的醫療器械資源浪費問題，有利于家庭醫生和雙向轉診政策的推進。

（二）實現并提升醫師的勞務價值

公立醫院薪酬分配體制中存在嚴重歧視平均主義現象，存在編制內外人員薪酬水平差距不合理，科室間收入差距不合理等現象，說明薪酬沒有真正體現按勞分配的原則，對醫師積極性激勵作用不大。同時，公立醫院部分醫師為了解決薪酬不足而私下收取紅包，對醫師群體整體聲譽和形象都帶來很大損害，也使患者對醫療工作者產生敵對心理。[9]

醫師的培養需要花費巨大時間、金錢和精力，成為一位合格的醫生首先需要5年的本科教育，學習四五十科專業課，并且要熟練掌握臨床操作。[10]之后可選擇是否參與研究生或博士教育，但在參加實際工作之前，所有的醫師都需要進行為期三年的規范培訓，部分醫師還需參加專科醫師培訓。以我國全科醫師的規范培訓為例：醫師3年中實際培訓實踐不得少于33個月，期間還要在各臨床科室輪轉，在鞏固專業知識的同時培養臨床基本技能。[11]綜上所述，我國醫師在資源形成方面具有時間長、高付出、注重理論實踐結合的特點，培養出來的醫師是可以獨立進行診療過程的醫學人才。因此，醫師就業薪酬不僅要保證生活，還要對醫療人力資源形成過程中的成本進行覆蓋，否則承擔巨大耗費成為醫師的人會越來越少。

《國家統計年鑒-2017》顯示2007—2016這十年間，我國每千人執業醫師數量從1.61人增長到2.31人，增長約43.5%，但我國2016年執業醫師數量僅達到20世紀末紐約（7.12每千人）和巴黎（7.45每千人）的三分之一左右。[12]由此可見，我國醫療人才資源較為稀缺，通過提高醫師薪酬吸引更多人投入醫療產業是一項有效的解決方案。十八屆三中全會提出了以市場在資源配置中的決定性作用，醫師的多點執業可以讓醫療人力資源在醫療機構和患者之間形成內部市場，通過市場機制逐步形成符合醫師醫療質量價值的價格。

進行多點執業后，醫師即可通過多點工作獲得更多薪酬，還可以獲得更多實踐機會，鍛煉自身能力實現自身價值。一項針對廣東大型公立醫院的調查顯示，70.4%的醫師贊成醫師多點執業，77.2%的醫師表示曾經有過多點執業的想法或沖動，其中32.0%的醫師關心薪酬問題，47.5%的醫師關心自身價值是否能得到實現的問題；另一項針對成都市醫師的調查中顯示，73%的醫師愿意參加多點執業項目，并且男性顯示出更多的意愿，59.0%的醫師選擇多點執業因為可以增加經濟收入，68.3%的醫師則因為可以實現自身價值。[13，14]

（三）多點執業促進公立醫療機構體制改革

目前，我國醫療市場上大型公立醫院數量占公立醫院總量的10.16%，但收入占公立醫院收入總量的56.89%，具有最高的競爭力，且公立醫院總體的收入情況好于非公立醫療機構。[15]公立醫院的競爭力主要來自其優質的醫療器械資源和人才資源，但過于集中的資源分配不利于市場經濟的發展，因此非公立醫療機構的發展對于優化資源配置、市場秩序的穩定有很大影響。一般非公立醫療機構都擁有較為精良的醫療器械，但是缺少相應的醫療人才，因此也就缺少由醫師吸引來的患者資源，這樣會造成醫療器械資源的浪費。同時，由于醫療服務收入占醫療機構的51%，[16]如果非公立醫療機構不能提供由優質醫師帶來的高質量醫療服務，其收入與大型公立醫療機構相比也處于較低水平。對于非公立醫療機構來說，大型公立醫療機構的競爭優勢在于其“體制”，由于體制內有更好的社會保障、科研條件、社會地位等福利條件，醫師對工作單位依附度高。即使面對更高的薪酬條件，大部分醫生也不想脫離“體制”，因此非公立醫療機構在吸引醫師就業方面具有劣勢。而多點執業可以解決這些問題，非公立醫療機構可以根據市場規律給出相應的薪酬福利條件，吸引“體制”內有經驗、醫療技術水平高的醫師進入這類醫療結構工作，增加其在醫療市場中的競爭力。在打破醫師對公立醫院的依附之后，有助于公立醫療機構開始人事制度改革，廢除從計劃經濟時代延續下來的醫療人力資源管理體系，促進符合市場經濟的以契約為基礎的人事制度的建立，使醫師從“單位人”向“自由人”轉變。[17，18，19]

二、醫師多點執業的潛在風險

（一）醫療服務質量難以得到保證

醫師多點執業許可后，醫師的精力、時間會分散，甚至可能無法完成第一執業地點的工作任務，或者在每個執業地點工作時間都不長。醫療服務與普通第三產業不同，其質量直接決定患者的生命安全，因此社會對醫療服務質量有較高的要求。另外，醫師多點執業多是經驗較為豐富的醫生開展，多是對其他執業地點基層醫療人員進行指導、介入手術等方式。如果兩者無法進行有效配合，甚至對病人的治療方案產生分歧，則可能造成提供的醫療服務質量不高，甚至耽誤患者病情。

（二）醫療糾紛將更難解決

當醫師在多點執業過程中遇到了醫療糾紛，其責任主體、醫療風險都難以界定。目前我國有關醫療事故處理的法律條例還沒有健全，當受邀醫師和邀請醫療機構之間的責任難以區分時，邀請醫療機構很可能為了規避風險而將責任全部歸到受邀醫師身上，而我國大部分醫師沒有像美國等國家的醫師為自己購買醫療責任險，《中華人民共和國侵權責任法》會將受邀醫師處于法律的不利位置。[20]

（三）濫用公共醫療資源

多點執業醫師同時在多個工作地點開展工作，中間有可能會出現“搭便車”的情況。比如讓患者免費使用公立醫院的藥物、紗布等，或者在公立醫院多點執業時接診自己的私人患者，免費使用公立醫療機構器械等。

濫用公共行為還可能造成過度醫療，當診療成本不影響醫師收入時，為了規避醫療失誤的成本或者增加業務量，醫師會選擇對患者過度醫療，不僅增加了患者經濟方面的負擔，還增加了公共醫療資源的浪費。[21]

三、政策建議

（一）完善相關的法律法規

我國現行針對多點執業的《通知》規定醫師多點執業只能在同一省、自治區、直轄市進行，且執業地點不能超過三個；且醫師只能在一個醫療機構進行注冊行醫，否則要辦理手續更換執業地點。這些規定仍然將醫師限制在其原工作單位，難以實現真正符合市場經濟的醫師多點執業，并且繁雜的申請手續也會降低醫師進行多點執業的積極性。比如北京試點實施《北京市醫師多點執業管理辦法（試行）》以來，醫師如果想在本市的其他醫療機構進行多點執業，需要自己所屬醫院院長的簽字同意，本醫療機構進行審批，上報醫療行政部門審批等多項程序，結果實際參與多點執業的醫師數量很少，兩年多進行注冊的醫師僅1412名。

同時，《通知》中對醫師、醫療機構在多點執業過程中的責任和權利沒有很明確的規定。針對多點執業過程中的醫療糾紛，專項法律法規應明確規范醫師、原單位、其他執業地點的具體應對措施、責任分擔比例等；對于醫師的津貼發放、職業培訓等問題，應設立一個明確標準來劃分原單位和其他執業地點的承擔比例；對于醫師在多點執業過程中所取得理論和實踐方面的科研成果，也應設置一個標準進行劃分。

（二）充分發揮政府職能

目前，我國很多大型公立醫院人滿為患，甚至產生“看病難”問題，有些民營醫院擁有精良的醫療設備但缺少優質醫師，很少有患者去就診，造成醫療資源浪費。因此政府可以牽頭公立和民營醫院之間的合作，促進兩者簽訂人才資源共享協議，鼓勵醫師多去民營醫院進行多點執業，在緩解大型醫院“看病難”的同時，增加民營醫院的市場競爭力。[22]同理，政府也可以牽頭大型公立醫院和基層醫療機構進行合作，還可以通過對基層的補貼，吸引更多醫師在基層醫療機構進行多點執業，實現將集中在大型公立醫療機構的醫療人才資源向基層的傾斜，縮小二者之間的差距，實現資源的優化配置。

由于我國沒有完善的醫療責任險體制，很多醫師擔心承擔其中的醫療責任而對多點執業采取觀望態度。為解決醫師多點執業醫療責任險問題，政府可以借鑒美國的醫療責任險制度，完善保險行業和醫療風險管理的組織建設，成立類似美國醫師保險協會的組織，為多點執業醫師提供權威的醫療責任保險和風險管理咨詢，預測醫療責任保險的發展趨勢，提供法律服務，并且對參保醫師進行相關教育。[23]通過發揮保險互助共濟作用，幫助醫師分擔醫療風險，鼓勵更多醫師參與到多點執業中來。

（三）促進醫療機構與醫師的人事關系轉行為雇傭關系

如果仍延續現有醫療機構與醫師的關系，即大部分醫生屬于“體制內”，那么醫師多點執業也會失去其意義。醫師應該從“單位人”逐步轉行為“社會人”，醫院對進行多點執業的醫師進行準入、審核、評價等，保證整個醫療行業的有序發展。醫師可以代表個人與不同的醫療機構進行簽約，享受多個執業地點的福利，也承擔多個執業地點的責任。

對公立醫療機構進行法人化改革，逐漸改變其依靠行政級別來獲取資源的方式，使公立醫療機構脫離事業單位的依附關系，醫師也自然失去了對醫院的依附。[24]政府仍然對公立醫療機構的運行進行監督，但不干涉其運營的過程，讓公立醫院參與市場競爭。

（四）完善對多點執業醫師的考核制度

很多醫師的原單位擔心醫師在多個地點行醫會分散其時間、精力，導致無法完成原單位工作，或者無法提供較高質量的醫療服務，這可以通過完善對多點執業醫師的考核制度來解決。原單位可以根據醫師的科室、職稱等為醫師規定一個標準工作時間，在完成這些時長的工作后，醫師可以自由支配自己的時間。醫療機構可采用打卡的方式來計算醫師的出勤時間，并且采用抽查方式確認其是否實際到崗。由于醫師的精神狀態難以量化，則可以通過調查患者的痊愈率、再入院率以及滿意度等對醫師所提供的醫療服務的質量進行評估。[25]

醫療機構對醫師考核還包括是否有過度醫療的行為、是否有在崗位上接診私人患者的行為等。醫療機構可以通過抽查的方式，聘請有醫學相關知識的人對在崗醫師進行考核，如通過考察其醫療處方是否含有非必須檢查和藥品、診療患者是否與掛號患者相符等。不能通過考核對醫師取消其多點執業的資格。

（作者單位為吉林大學經濟學院）

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