金湖疫苗事件:久拖不治的“失誤”

李明子

記者手記

江蘇省金湖縣的“過期疫苗事件”始于一個家長偶然的懷疑。事后縣委縣政府公告稱，當地確實存在一個批次的脊灰疫苗過期，涉事兒童145人，其余都是疫苗“登記失誤”導致的問題。

2016年底，國家強制登記疫苗批號時，醫生需要將接種日期、批號等信息同時填寫到接種證和電腦系統中。金湖縣使用的兒童預防接種信息管理系統仍需手動輸入疫苗批號、生產企業和有效期等信息。為節省時間，一些基層工作人員會復制、粘貼原有信息，讓新入庫的疫苗歸到舊批號下，這樣非常容易出錯。

有人反映，2008年當地的接種證就出現了“證卡不符”（疫苗證上的批號和電腦記錄不一致）的情況。采訪過程中，金湖縣下屬鄉鎮防保所的一線醫生表示，早就“向上反映過”信息管理系統不好用，但一直沒有升級。縣衛計委一位工作人員也透露，“下去檢查”也發現了這個問題，但一直沒有處理。

事發的防保所需要服務全縣1/3、超10萬人數的人口，五六位醫生單日最多要服務500余人次，在高強度的工作節奏下人工填寫多份重復信息，錄入系統自然會成為失誤重災區。相比之下，當地所轄的一個2018年只接待了7個人的農辦防保所就沒發現上述問題。

事發一周后，黎城鎮防保所給每個接種臺都安排了兩名醫生，一個登記、一個接種，核對完藥物后同時在疫苗本和電腦上登記。但我們不禁懷疑，這種治標不治本的方法，如果再次遇到大量接種者，能否做到萬無一失？

或許將兩個接種日延長至五個，減少每天的工作量，或是升級電腦系統，掃描藥品編碼后自動顯示疫苗批號、生產企業和有效期，都是更準確、省力的辦法。然而經歷過嚴重“失誤”以后，防保所何時才能采用更加合理的方式，仍然是個未知數。

@ZCM：看得出作者對廣州充滿了厚愛，有研究，有講述，有情懷，有期待，更難得有充滿煙火味兒的市井溫度。文章比我看過的那些研究報告，高出2019個小蠻腰。

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03/2019 總第885期

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