跨隔壓和胃食管反流性疾病的相關(guān)性與臨床研究

李 彤 榮 陽(yáng) 榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸消化內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

食管的黏膜屏障作用、酸廓清作用、食管下括約肌（LES）的抗反流功能被認(rèn)為是食管的抗反流機(jī)制[1]。近年有人以食管的胸腹段解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及呼吸運(yùn)動(dòng)中隔肌張力變化對(duì)食管產(chǎn)生的生理影響為特點(diǎn)，推斷其中抗反流主要與LES有關(guān)，但解剖上并不存在LES結(jié)構(gòu)，LES僅僅被認(rèn)為是功能性括約肌。這種功能性的括約作用及抗反流作用主要與哪些因素有關(guān)，值得推敲探討。臨床上慢性阻塞性肺病（COPD）患者反流癥候并不少見(jiàn)，胃腸動(dòng)力檢測(cè)發(fā)現(xiàn)隔肌肌力的跨隔壓（Pdi）與下食管擴(kuò)約肌靜息壓（LESP）的均值極為近似（P＞0.05)，影響Pdi的因素同時(shí)引起LESP改變。并顯示呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)（PIP）即食管胸腹段分界點(diǎn)恰在LES高壓帶中，而解剖上食管胸腹段的分界是以隔肌為標(biāo)準(zhǔn)的，故推測(cè)LES功能性括約作用主要來(lái)源于Pdi。我們自2015年1月起對(duì)健康受試者、胃食管反流性疾病（CERD）、COPD患者的Pdi與LESP進(jìn)行檢測(cè)并觀察了通過(guò)雙正壓給氧，口服促動(dòng)力藥等方法改變隔肌肌力后LESPP改變情況以及Pdi值大小與胃食管反流癥狀之間相關(guān)性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：A組（健康組）：132例無(wú)任何臨床癥狀，胃鏡檢查示：食管黏膜正常；胃黏膜正常/有輕微炎癥改變；24 h食管pH檢測(cè)結(jié)果正常；胸片及肺功能檢查均正常。食管動(dòng)力、胃鏡以及部分患者吞鋇排外食管裂孔疝。其中男72例，女60例，年齡25～55歲，平均年齡45歲。B組（GERD組）：GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有與體位改變相關(guān)的燒灼樣胸骨后疼痛或偶有原因不明的臥位發(fā)作性嗆咳、喘息等；②內(nèi)鏡及活檢證實(shí)有食管炎；③食管測(cè)壓顯示LESP低下及功能不全；24 h食管pH檢測(cè)顯示食管清除能力低下。148例患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸片及肺功能檢查均正常。其中男76例，女72例，年齡20～65歲，平均年齡47歲。C組（COPD組）：70例確診COPD患者，肺功能檢測(cè)示輕一重度肺功能不全，其中男48例，女22例，年齡40～70歲，平均年齡52歲。D組（服用促動(dòng)力藥組）：隨機(jī)選擇無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病成年人64例，其中男40例，女24例：平均年齡44歲。檢查前行胸片及肺功能檢查排外呼吸系統(tǒng)疾病并經(jīng)食管吞鋇、胃鏡、食管動(dòng)力檢測(cè)排外食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、賁門(mén)失弛緩癥等疾病，近期內(nèi)未服用過(guò)任何藥物。

1.2 Pdi測(cè)定原理：隔肌是重要的呼吸肌，位于胸腹腔之間，食管從其間穿行。它與一般的骨骼肌不同，在體表不能直接測(cè)定。隔肌收縮時(shí)引起的胸腔內(nèi)壓（食管內(nèi)壓）及腹內(nèi)壓（胃內(nèi)壓）的變化，測(cè)定胸腹內(nèi)壓力可以評(píng)價(jià)其收縮功能。Pdi便是平靜呼吸時(shí)吸氣時(shí)相末食管內(nèi)壓與胃內(nèi)壓之差值。

1.3 方法：采用瑞典CTD公司生產(chǎn)的高分辨多導(dǎo)胃腸功能檢測(cè)儀。包括4孔測(cè)壓導(dǎo)管、孔距5 cm、傳感器、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等；24 h pH監(jiān)測(cè)儀及美國(guó)生產(chǎn)BIPA呼吸機(jī)。受檢前三天停用影響胃腸動(dòng)力、Pdi及胃酸分泌藥物，檢查前禁飲禁食12 h。患者取左側(cè)臥位，食管測(cè)壓導(dǎo)管均由鼻腔插人至胃，采用定點(diǎn)牽拉法常規(guī)食管測(cè)壓，然后使第一個(gè)測(cè)壓孔位于LFS上方2 cm，此時(shí)第三個(gè)測(cè)壓孔仍在胃內(nèi)，以平靜呼吸時(shí)胃內(nèi)壓為零基線，取10個(gè)平靜呼吸時(shí)吸氣時(shí)相末食管內(nèi)壓與胃內(nèi)壓之差的均數(shù)即為Pdi。C組患者用BIPA呼吸機(jī)正壓給氧半小時(shí)后復(fù)查L(zhǎng)ESP、Pdi。D組受試者測(cè)定LESP、Pdi后服用促胃腸動(dòng)力藥西沙必利10 mg后30～60 min重復(fù)測(cè)定LESP、Pdi。24 h食管pH檢測(cè)準(zhǔn)備同上，測(cè)試管由鼻腔插入，pH電極置于LES上方5 cm處，囑受試者中性飲食，收集資料輸入電腦分析。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)PIP即食管胸腹段分界點(diǎn)在LESP高壓帶中。

2.2 在A、B兩組進(jìn)行LESP與Pdi檢測(cè)，結(jié)果提示A組、B組LESP與Pdi均成正相關(guān)（A組r=0.72、P＜0.05；B組r=0.68、P＜0.05）。

2.3 A、B組均顯示LESP、Pdi均值極為接近P＞0.05，LESP、Pdi在均值范圍內(nèi)反流次數(shù)少。反流性食管炎組LESP、Pdi明顯低于正常對(duì)照組P＜0.01，且反流次數(shù)明顯增高。見(jiàn)表1。

表1 A、B組LESP、Pdi、24 h總反流次數(shù)結(jié)果比較（mm Hg，±s）

表1 A、B組LESP、Pdi、24 h總反流次數(shù)結(jié)果比較（mm Hg，±s）

組別 例數(shù) LESP Pdi 24 h總反流次數(shù)A組 132 17.49±3.98 16.12±1.40 12-92 B組 148 11.88±2.52 10.47±1.73 198-568 P＜0.01 ＜0.01

2.4 C組BIPA呼吸機(jī)正壓給氧半小時(shí)前后LESP、Pdi檢測(cè)顯示隔肌休息后肌力增強(qiáng)即Pdi增大，同時(shí)LESP值也增大。見(jiàn)表2。

表2 C組正壓給氧前后LFSP、Pdi檢測(cè)結(jié)果比較（mm Hg，±s）

表2 C組正壓給氧前后LFSP、Pdi檢測(cè)結(jié)果比較（mm Hg，±s）

時(shí)間 例數(shù) LESP Pdi給氧前 70 11.49±2.32 10.32±3.45給氧后 70 15.15±2.79 14.42±2.84 P＜0.01 ＜0.01

2.5 D組服用西沙必利10 mg 30～60 min，Pdi值增大同時(shí)LESP也增大，均顯示P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 D組給藥前后LESP、Pdi檢測(cè)結(jié)果比較（mm Hg，±s）

表3 D組給藥前后LESP、Pdi檢測(cè)結(jié)果比較（mm Hg，±s）

時(shí)間 例數(shù) LESP Pdi給藥前 64 15.92±2.17 14.18±3.34給藥后30～60 min 64 19.17±2.81 17.42±3.76 P＜0.01 ＜0.01

3 討 論

食管下段并不存在解剖上的括約肌，食團(tuán)經(jīng)過(guò)食管所受的節(jié)制以及抗胃內(nèi)容反流的作用由LES控制，LES僅僅作為功能性的括約肌發(fā)揮上述作用已有共識(shí)。這種功能性的括約肌作用由什么樣的機(jī)制來(lái)完成，尚未見(jiàn)確切論斷或報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)（PIP）即食管胸腹段的分界點(diǎn)在LES高壓帶中，而解剖上是以隔肌作為分界點(diǎn)的，此發(fā)現(xiàn)足以說(shuō)明隔肌解剖部位正是LES高壓帶區(qū)域。研究結(jié)果顯示Pdi與LESP均值極為近似P＞0.05，影響Pdi或LESP的因素均可導(dǎo)致LESP或Pdi的改變暨COPD患者隔肌功能減退，Pdi降低，此組受試者LESP亦降低；當(dāng)雙正壓給氧隔肌充分休息后隔肌肌力增強(qiáng)時(shí)所測(cè)LESP增大。反流性食管炎患者存在LESP低下，此組受試者Pdi亦降低，24 h pH值監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)Pdi降低者存在明顯反流。促胃腸動(dòng)力藥西沙必利因能增強(qiáng)LESP，目前已作為抗胃食管反流首選藥物之一。本研究發(fā)現(xiàn)服用西沙必利10 mg 30～60 min后LESP增加同時(shí)Pdi亦明顯增加，且服藥前后所測(cè)得值統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異（P＜0.01）。以上結(jié)果顯示：Pdi與LESP呈正相消長(zhǎng)暨Pdi大/增大，LESP大/增大；Pdi小/減小，LESP小/減小。通過(guò)對(duì)健康成人A組及反流性食管炎B組檢測(cè)顯示Pdi與LESP兩組變量之間呈正相關(guān)（A組r=0.72、P＜0.05；B組r=0.68、P＜0.05）。由于LESP不存在解剖結(jié)構(gòu)，而Pdi的生成有其相應(yīng)的解剖、生理基礎(chǔ)，且LESP高壓區(qū)域與隔肌解剖部位相重疊，為此本研究認(rèn)為抗胃食管反流的LESP與反映隔肌肌力的Pdi密切相關(guān)，LES的功能性括約作用主要來(lái)源于隔肌，Pdi在抗胃食管反流機(jī)制中起著重要作用。COPD患者緩解期經(jīng)呼吸體操鍛煉后呼吸肌肌力明顯增加，Pdi明顯增大，國(guó)內(nèi)已有大量報(bào)道[3-5]，為此根據(jù)本研究結(jié)果提示，經(jīng)呼吸體操鍛煉后可以緩解COPD患者胃食管反流。

CERD是臨床上常見(jiàn)多發(fā)病，目前根治尚缺乏有效手段，如能從鍛煉隔肌，增強(qiáng)Pdi的途徑加以解決，既增加了一個(gè)有效手段而又能減少開(kāi)支，必將產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。