康復醫學住院醫師規范化培訓綜合結業考核效果滿意度調查分析

姜從玉，黃 慮，朱玉連，陳 嬋，周穎杰，王 蓓，白玉龍，姜昊文，吳 毅

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

2007年衛生部推出了《專科醫師培訓標準》[1]和《專科醫師培訓基地標準》[2]，上海市作為首批康復醫學住院醫師規范化培訓試點地區，在這些年的摸索中逐步建立起相對成熟的考核制度和考試標準[3-7]。2010年后上海市六部委又聯合頒發《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法(試行)》，正式推行新的住院醫師規范化培訓制度[8]。在新的培訓模式中，上海首次以“行業內社會人”為理念，創建全市性的公共平臺，通過統一招錄和統一考核，來實現住培學員的同質化，期望以提高整體醫師的專業素質為途徑，全面提升各級醫療機構的醫療服務能力[9-10]。然而，在新的培訓體系中康復醫學住院醫師規范化培訓的管理制度、規范化培訓基地的審批和評估、規范化培訓的師資條件和管理水平、規范化培訓方法等方面，仍有一定的不足和差距。本研究旨在通過對近幾年參加上海市康復醫學住院醫師規范化培訓結業綜合考核學員進行調研，了解學員對綜合結業考核滿意度情況，并結合調研分析結果以及調研中暴露出的相關問題，提出切實可行的方案，以提高康復醫學住院醫師規范化培訓質量。

一、對象與方法

1.研究對象。選取2014-2017年在復旦大學附屬華山醫院康復醫學住院醫師綜合結業考核考場(以下簡稱華山考場)參加考核的上海市康復醫學住院醫師規范化培訓學員為研究對象，共計70名納入研究。納入標準：嚴格遵守住培管理規定，取得綜合結業考核資格者；完成既定培訓時間和內容者；自愿參加本研究者。排除標準：未取得綜合結業考核資格者。

2.考生反饋意見調查問卷。在查閱住院醫師規范化培訓相關上級文件的基礎上，結合上海市康復醫學住院醫師綜合結業考核特點，制定考生反饋意見調查問卷。調查問卷包括備選回答部分，自由回答部分。備選回答部分涉及技能考核總的形式、難度、范圍和完成度，以及考核病例分析內容范圍和難度程度，備選答案分為四個等級。自由回答部分內容包括：規培后有哪些體會和收獲；規培后發現自身有哪些不足，那些可以改進；本次綜合結業考試體會，如考試的安排和形式(好的方面、不足的方面、可以改進的方面)，以及本次考試能否很好地檢驗2-3年的規培學習，有哪些好的建議等。本研究問卷經過2013年7名考核學員的前期測評和修訂，能較好地反映康復醫學住培綜合結業考核的相關內容，信效度較高。期望通過問卷了解考核學員對綜合結業考核的滿意情況，對學員的意見反饋表進行分析，了解綜合結業考核的接受程度，考核中暴露出的相關問題，提出切實可行的方案，以提高住院醫師培訓質量。

3.調查方法。調查人員為華山考場考官秘書，系專門負責住培工作的專業人士，于2014年5月11日至2017年10月15日，共計7次結業考試，70名考生，共發放問卷70份，回收70份，有效問卷70份，有效回收率為100%。

4.統計學分析。采用Epidata 3.12軟件對數據進行錄入，采用SPSS 18.0統計軟件包對結果進行相關統計分析。計數資料以絕對值及其百分比表示。顯著性水平ɑ=0.05。

二、結 果

1.一般資料。調研學員中女性學員有42人(60%)，男性學員有28人(40%)。學員年齡≤25歲有2人(2.9%)，26-30歲有61人(87.1%)，≥31歲7人(10%)。平均年齡(27.7±2.2)歲，女性(27.1±1.3)歲，男性(28.5±3.0)歲。

2.反饋意見匯總。住培學員對上海市康復醫學住院醫師規范化培訓綜合結業考核的滿意度和意見反饋匯總如下(見附表)。

附表 上海市康復醫學住院醫師規范化培訓綜合結業考核考生意見反饋匯總表[n(%)]

三、討 論

上海地區早在2002年就認識到康復醫學住院醫師規范化培訓的重要性，實施較為規范的臨床技能考核，目的是提高康復醫學住院醫師的實際臨床操作能力和解決臨床實際問題的能力，也標志著上海地區第三代康復醫師的誕生[3-7]。2010年后上海國內首次以“行業內社會人”為理念正式推行新的住院醫師規范化培訓和考核制度，標志著上海地區第四代康復醫師的誕生[8,11-14]。

原有的康復醫學住院醫師結業考試制度一直延續到2013年才正式宣告結束。新的“行業內社會人”的康復醫學住院醫師從2012年開始陸續有學員結業，參加規范化綜合結業考核，2013年在華山考場參加康復醫學住院醫師結業考核學員僅7人，到2017年11月，華山考場共接收8批次，77人次參加綜合結業考核。培訓學員只有順利通過綜合結業考核，才能取得《住院醫師規范化培訓合格證書》，而自2012年起，該證書被列為參加中級臨床醫學專業技術資格考試必備條件之一。這些規定與制度的確立，使規范化培訓做到有專門機構和專人負責、分層管理、責任明確，從組織形式上保證了培訓工作的順利落實[9]，讓剛出校門的醫學生能以“行業內社會人”的身份參加住院醫師規范化培訓，為住院醫師規范化培訓的順利開展夯實了基礎[9-10]。

隨著培訓工作的深入開展，上海市康復醫學住院醫師參加綜合結業考核學員逐年增加，如來華山考場參加綜合結業考試學員2013年7人，2014年9人，2015年21人，2016年和2017年都是20人，這和北京市康復醫學住院醫師綜合結業考核分析研究顯示相似，雖然近年試題難度增加，區分度改善，考生的通過率卻也同步提高，表明隨著康復醫學事業蓬勃發展、住院醫師培訓逐漸規范，吸引了大量高質量的醫學人才進入康復醫學領域[15]。

上海市康復醫學住院醫師規范化培訓綜合結業考核采用客觀結構式臨床考核(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)的方式，分為臨床思維考核和臨床操作技能考核兩部分，下設綜合知識站(100道選擇題，含5%專業英語題，整卷知識點覆蓋全部輪轉科室)、心電圖及X線結果判讀站(20題，心電圖和X片題量各半)、病史采集站(完整地詢問病史，采用標準化病人)、體格檢查站(全身體檢抽考部分，按照要求檢查相應部位，采用標準化病人)、病例分析站(一個病例，按規范進行病例分析并回答4道相關問題)、臨床操作站(由考點準備標準化病人，按照要求完成一項康復診療技術操作，操作過程中體現人文關愛)，六個考站。

OSCE考核是目前國際上住院醫師考核多采用的考核方式，在考核中使用事先培訓過的合格的標準化病人，其優點在于采用標準化的方法評定病史采集技能、體格檢查和康復臨床操作技能，對于所有應試者能更加公平公正。所以97.1%的學員認為綜合結業技能考核總的形式較好，對標準化病員的考核形式能夠很好接受和適應，82.8%的學員認為綜合結業技能考核總的難度適中，可以接受，97.1%的學員認為綜合結業技能考核總的范圍翻蓋范圍適中可以接受。但是其缺點是這些標準化病人的培訓與資格認證也需要嚴格規范，而且和真實病人還是存在一定的差距，因此在國內尚未普及，如北京市的康復醫學住院醫師綜合結業考核仍然使用實際患者，但是這樣考核存在一定醫療風險，真實病人的病情容易變化，容易引起醫療意外出現，真實病人不能短時間用于考核大量的學員[15]。

綜合結業考核雖然能夠檢驗學員對檢查發現問題的解釋和概括能力，以及做出鑒別診斷和康復診療計劃的能力，同時考核學員同患者的溝通技能，但是考核當中卻很難避免考官的主觀性，而且各位應試者學員之間也可能存在不公平的現象。目前的“六站式”考核還遠不能全面考察考核學員的各方面能力，今后可酌情增加對醫患溝通、人文關懷、查閱文獻、科研能力和平時成績等方面的考量，這也是本次調研部分學員想法和要求。本研究就發現80%的學員認為綜合結業考核能夠較好地檢驗2-3年的規培學習，10%認為檢驗程度一般。但是仍有10%的學員認為不能檢驗，這可能與學員所在培訓基地的基礎條件和教學資源的不均衡性，以及以往在政策上對住院醫師規范化培訓并沒有嚴格要求，有些醫院領導不重視或恰逢住院醫師人員緊張的情況，致使輪訓的住院醫師必須完成科室工作而無法進行三年既定的住院醫師規范化培訓，也有些住院醫師由于個人原因而未能完成住院醫師規范化的培訓。導致部分學員在綜合結業考核中表現不佳，對綜合結業考核滿意度不夠。這也在本次調研中得到印證，發現72.9%的學員認為技能考核有難度，但是仍能完成，5.7%的學員僅能部分完成，27.1%的學員認為病例分析站內容較深或太深，17.1%的學員認為病例分析站難度較難或太難。這一點在北京市康復醫學綜合結業考核研究中也得到了印證，發現康復醫學住院醫師規范培訓理論考核的通過率較臨床技能的通過率稍高，某些住院醫師不能通過技能考核的主要原因是缺乏最基本的康復相關臨床技能培訓，或是未重視規范化培訓與考核，不能全面掌握相關的基本知識和基本技能，另外還可能與各培訓基地的培訓側重點不一致有關[15]。

2014年國家衛計委對北京7家康復醫學培訓基地進行教學質量評估，發現了培訓基地的諸多管理不足[15]。例如各培訓基地普遍存在的不足是康復治療操作技術的培訓不到位，輪轉時間落實不到位；部分科室對規培細則執行不到位，不能確保住院醫師在輪訓期間完成既定的相關疾病的歷練和學習；部分培訓基地因重視不夠或學員個人因素不能完成既定培訓內容；各培訓基地的因為自身特點，亞專業分布側重點不同，導致各基地培訓的教學資源也不盡相同。相信這些情況在上海市15家康復醫學住院醫師規范化基地可能還是存在的，本次調研部分學員就提出部分培訓基地僅有康復門診，沒有康復病房，或是僅有培訓基地僅有骨科康復或是神經康復，或是臨床技能培訓空泛，缺乏實體臨床操作，需要加強對各康復醫學住院醫師規范化培訓基地進行定期督導，督促各培訓基地嚴格執行規培制度，落實住院醫師康復輪轉工作，加強康復技能的培訓工作。另外由于現實中康復技能操作的限制，迫切需要建立臨床技能培訓基地，充分利用現代高科技，通過智能模擬人等操作模具來開展培訓工作[16]。

康復醫學住院醫師規范化培訓工作是一個非常復雜的系統工程，需要較為完善和可行的培訓模式，依托多個相關臨床科室的配合，也決勝于培訓全程中各個環節的把控，才能確保康復醫師隊伍的整體素質提升。因此，建議下一步要針對住院醫師規范化培訓中發現的問題進一步規范醫師培訓，加大基地的動態評估與管理，加強師資隊伍的培養與規范，完善規范化培訓的相關考核制度。