ROSE引導診斷支氣管類癌一例

陳世平 朱祎娜 金 寧 崔 進 秦 湧 沈 紅

支氣管類癌是一種低度惡性的原發(fā)性肺支氣管腫瘤，國內(nèi)報道尚不多，約占肺惡性腫瘤的1%～2%[1]。由于向管腔內(nèi)生長的類癌表面覆蓋完整的上皮細胞，支氣管鏡活檢陽性率僅50%[2]，臨床極需提高它的診斷率。近年來，國內(nèi)快速現(xiàn)場細胞學評價(ROSE)技術(shù)在介入呼吸領(lǐng)域嶄露頭角，對臨床取材、診斷提供了幫助。現(xiàn)對我科在2017年12月收治的1例經(jīng)ROSE引導支氣管鏡活檢、病理確診的支氣管類癌患者的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關(guān)文獻，以提高對該病的認識及診斷技術(shù)。

病例資料

患者，女性，47歲，因“咳嗽咳痰1月”于2017年12月23日入院。患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，白天次數(shù)較頻繁，夜間不明顯，咳少量白痰，無黃痰，無發(fā)熱，無氣喘，無胸悶心慌，無反酸嘔吐等。20 d前患者曾在外院查胸片“未見明顯異常”，胃鏡示“反流性食管炎”，予口服抗菌藥物、抑酸、止咳等治療癥狀無改善。患者于2017年12月21日至我院就診，查胸部CT示“左主支氣管分叉處管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影”，并收入院。患者既往無特殊慢性病史，無手術(shù)史，無煙酒史，無藥物過敏史，無家族遺傳疾病史，育有一女，半年前絕經(jīng)。

入院查體：T 36.7 ℃，P88次/min，R18次/min，BP130/70 mmHg，神志清，呼吸平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，唇紅，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心界無擴大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血尿糞常規(guī)、生化全套、心肌酶譜、凝血常規(guī)、腫瘤指標全套、呼吸道病毒九項抗體檢測、結(jié)核感染T細胞檢測、甲狀腺功能、輸血常規(guī)均正常范圍，痰培養(yǎng)陰性。冠狀動脈CTA未見異常。胸部CT(圖A)：左主支氣管分叉處管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，縱膈、肺門未見增大淋巴結(jié)或腫塊，兩肺陳舊性病灶。患者于2017年12月25日行支氣管鏡檢查，鏡下(圖B)見左主氣管腔內(nèi)一紅色新生物，表面光滑，血供豐富，未見壞死；左主氣管腔大部分未阻塞，支氣管鏡(型號OLYMPUS，BF260)能通過。于此處行3次活檢，ROSE采用印片法，將干燥后的玻片依次在Diff-Quick A、B、C染色液中染色，玻片浸入染色液中，上下提動。清洗后讀片示細胞大小較一致，條索狀無序排列，細胞體積小，細胞核圓形、增大，核仁不明顯，胞漿稀少，嗜雙色性，形態(tài)學表現(xiàn)溫和，提示為類癌細胞學特點(圖D-F)并顯示標本適用，送至病理，告知病理科醫(yī)師初步判斷并指導下一步免疫組化。病理(圖C)：典型類癌。免疫組化：Syn(+)、CgA(+)、CD56(+)、Vim(灶+)、CD34(血管+)、CK7(-)、SMA(-)、Calponin(-)、DES(-)、LCA(-)、Ki67(約2%+)。該患者后轉(zhuǎn)至江蘇省人民醫(yī)院行支氣管鏡下氬氣刀切除新生物治療，術(shù)后病理及免疫組化診斷與我院一致。

圖1患者胸部CT，支氣管鏡檢查，病理圖；注：A：胸部CT示左主支氣管分叉處管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影；B：支氣管鏡下見左主氣管腔內(nèi)一紅色新生物；C：瘤細胞呈巢狀排列的病理圖(HE×100)；D-F：ROSE顯示細胞大小較一致，細胞核圓形，提示為類癌細胞學特點(圖DE：Diff-Quick×400，圖F Diff-Quick×100)

討 論

類癌是一種多器官疾病，最常見于胃腸道，原發(fā)于肺支氣管者少見[3]。統(tǒng)計我院近十年的病理資料顯示，診斷類癌的僅26例，其中胃腸道類癌21例，卵巢類癌2例，胸腺類癌1例，支氣管類癌2例。本例為我科診斷，另1例為2011年胸外科手術(shù)后病理診斷，可見其發(fā)病率很低。

支氣管類癌起源于支氣管黏膜上皮及腺體的嗜銀細胞，臨床表現(xiàn)尚無特異性，主要與腫瘤的發(fā)生部位相關(guān)[4]。約3/4為中央型，余1/4為外周型[5]。中央型者可表現(xiàn)為咳嗽、咯血、氣道阻塞、呼吸困難或因阻塞性肺炎所致發(fā)熱、咳黃膿痰等；外周型者多無癥狀常于體檢時發(fā)現(xiàn)。因嗜銀細胞內(nèi)有神經(jīng)分泌顆粒，能合成、貯存、分泌多肽類激素和神經(jīng)胺，所以少數(shù)類癌伴有內(nèi)分泌代謝綜合癥。胸部CT能顯示腫塊的大小，形狀，肺門、縱膈淋巴結(jié)有無腫大，以及阻塞性肺炎、肺不張等。典型胸部CT表現(xiàn)為“冰山”征象[6]，即支氣管腔內(nèi)有腫塊生長，腔外也有大病灶，臨近支氣管狹窄、變形、阻塞。外周型表現(xiàn)為周圍肺組織類圓形腫塊，邊緣光滑、毛刺少。典型的“冰山”征象在臨床上較為少見。無論是中央型還是外周型，僅通過臨床及影像學表現(xiàn)是無法與常見肺惡性腫瘤區(qū)別的，難以確診。本例患者以呼吸道癥狀為主，無明顯內(nèi)分泌代謝綜合癥表現(xiàn)；腫塊為單純的腔內(nèi)生長型，腔外、淋巴結(jié)均未累及，需依靠支氣管鏡檢查病理確診。

ROSE技術(shù)在歐美等發(fā)達國家已得到廣泛使用，而我國剛剛起步，只有天津、山東、江蘇等少數(shù)地區(qū)開展[7]，國內(nèi)有關(guān)ROSE應(yīng)用于臨床的報道甚少。我院呼吸科自2014年逐步開展了這項技術(shù)。ROSE包括C-ROSE(cytological ROSE，快速現(xiàn)場細胞學評價)和M-ROSE(microbiological ROSE，快速現(xiàn)場微生物學評價)，前者為主要方面。C-ROSE指對穿刺、活檢、刷片等取得的標本進行快速細胞學評價、分流及初步診斷，以指導操作者取材并進行下一步操作[8]。其操作時間短，三分鐘內(nèi)能給出判讀，適合現(xiàn)場使用。它的優(yōu)點是：評價樣本量充分性、提高活檢的診斷率、降低活檢次數(shù)、減少侵襲，避免因樣本不適用而致支氣管鏡重復檢查、幫助提供下一步檢查線索等[9-10]。

由于嗜銀細胞分布于支氣管黏膜上皮的基底層，類癌表面因覆蓋完整的上皮細胞，活檢太淺會致支氣管鏡活檢陽性率低；活檢太深又因類癌血供豐富有大出血的風險，曾有專家建議在手術(shù)室活檢以便大出血后的搶救，可見對支氣管類癌行支氣管鏡活檢很有講究。多數(shù)患者因支氣管鏡取樣失敗需反復取樣或依靠手術(shù)病理確診。本院另一例類癌患者就是通過手術(shù)確診的，當然也增加了患者創(chuàng)傷風險和費用。但通過ROSE技術(shù)能快速評價樣本量的充足性提高支氣管鏡的診斷率。常規(guī)支氣管鏡活檢5～6次甚至更多才能確保標本陽性率，本例患者只活檢了3次，正是因為采用ROSE，我們發(fā)現(xiàn)了相對溫和的類癌細胞，判斷標本適用、充足并可診斷，指導氣管鏡操作醫(yī)師停止進一步取樣，從而減少活檢次數(shù)，避免反復活檢并發(fā)大出血的危險性，提高了患者活檢的診斷率及安全性。正如ROSE創(chuàng)始人，意大利著名氣管鏡專家Marcianò教授，以30年實踐經(jīng)驗對ROSE的理解[11-12]，即“5S”：采樣(Sampling)、涂片(Smearing)、染色(Staining)、看(Seeing)、說(Saying)；這種方法具有3“S”優(yōu)點：簡單(Simple)、快速(Swift)、安全(Safe)。這看似簡單、很小的技術(shù)，卻能發(fā)揮大作用，極大地造福于患者。

支氣管類癌最終確診需依靠病理及免疫組化。類癌分為典型和不典型兩大類，2004年WHO肺腫瘤分類定義：核分裂<2個/10高倍鏡視野并無壞死為典型類癌，核分裂2～10個/10高倍鏡視野或伴有壞死為不典型類癌[13]，后者約占10%。免疫組化標記CgA、Syn、CD57、CD56呈典型的強陽性，CD199也在許多類癌中表達；Ki67是鑒別類癌不同亞組最有價值的標志物，通常典型類癌Ki67≤5%，不典型類癌Ki67>5%[14]。本例病理免疫組化符合類癌，Ki67約2%+，為典型類癌。病理分型與患者預(yù)后息息相關(guān)，典型類癌惡性程度低，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移率低，治療后5年生存率達90%；不典型類癌惡性程度相對高，出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移率高，中位生存期為27個月，患者往往死于遠處轉(zhuǎn)移[4]。多年來，一致認為手術(shù)切除是治療支氣管類癌的主要方法，近年來，創(chuàng)傷小、安全性高的經(jīng)支氣管鏡介入治療技術(shù)越來越多地應(yīng)用在類癌治療方面。對于未超過氣管壁的腔內(nèi)型腫塊，支氣管鏡下切除同樣可以達到治愈的效果[15]。本例為單純腔內(nèi)型支氣管類癌，治療上選擇了經(jīng)支氣管鏡介入治療方案。

總之，支氣管類癌臨床發(fā)病率低，因惡性程度低總體預(yù)后較好。僅從臨床及影像學表現(xiàn)難以確診，確診需依靠病理及免疫組化。因其生長特點致支氣管鏡活檢陽性率低，應(yīng)用ROSE技術(shù)有助于指導取樣，保證樣本充足性，能提高支氣管鏡的診斷率，減少活檢次數(shù)，降低支氣管鏡并發(fā)癥，減少不必要的手術(shù)風險。一旦確診，可根據(jù)患者腫瘤生長具體情況選擇經(jīng)支氣管鏡介入治療或手術(shù)治療。