10年氣管、支氣管異物診治回顧性分析

麻李思雨 李王平 潘 蕾 金發(fā)光

氣管、支氣管異物是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，臨床特征差異較大，可有明確的異物吸入史，亦可僅表現為慢性呼吸道癥狀。多數患者臨床表現、影像學表現均不典型，誤診率高。支氣管鏡對氣管、支氣管異物的診斷和治療具有極高的臨床價值，及時發(fā)現、及時治療可有效避免手術等嚴重后果。支氣管異物的發(fā)生與生活習慣、年齡等因素密切相關，隨著支氣管鏡下治療工具的多樣化，經支氣管鏡微創(chuàng)治療支氣管異物有著安全、快捷、有效等特點。本文檢索了唐都醫(yī)院呼吸內科2008年9月至2018年8月10年期間的氣管、支氣管異物資料，并對異物種類、分布部位、治療方法、臨床特征、人群因素等特點進行了回顧性分析，旨在為臨床氣管、支氣管鏡下異物的診療提供更多的臨床經驗，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2008年9月至2018年8月間在唐都醫(yī)院呼吸內鏡中心進行鏡下診療的171例確診氣管及支氣管異物的患者，其中男性117例，女性54例，平均年齡50.8歲(7～84歲)。

二、研究方法

以“異物”為檢索詞，檢索唐都醫(yī)院呼吸內鏡中心氣管鏡工作站報告系統(tǒng)資料中的“檢查所見”及“檢查結論”，起止時間：2008年9月至2018年8月。檢索后排除支氣管結石、縫合釘、縫線、支架、硅膠塞等醫(yī)源性異物及重復數據等無效信息，最終篩選出有效病例171例。對這些病例的支氣管鏡檢報告進行數據統(tǒng)計分析，內容包括人群一般資料、麻醉方式及取出途徑、異物分布部位、異物種類、治療工具以及肉芽組織增生及處理等。

結 果

一、一般資料及人群特征

本組病例發(fā)現異物吸入人群與性別有關，男性更易發(fā)生，占68.42%(117/171)，導致男性前三位的異物分別為骨性異物、辣椒皮及工業(yè)品類；女性占31.58%(54/171)，導致女性前三位異物分別為辣椒皮、骨性異物及堅果類，見圖1。

圖1不同性別異物占比

在≤18歲人群中，男性異物以工業(yè)品類(即筆帽、筆尖、圓珠筆頭)最多，占61.54%(8/13)，其次為堅果類，占26.67%(4/15)，1例不能辨明結構；女性4例，全部為食物，異物發(fā)生具有明顯的性別特征。不同年齡段人群發(fā)生異物的概率不同，且異物種類在不同年齡段人群分布有差異，見圖2。本組病例中41～70歲年齡段為異物發(fā)生的高危人群，占總病例數一般以上，占58.48%(100/171)。不同年齡段異物數量及異物種類，見圖3。

圖2異物性別及年齡特征

圖3不同年齡段人群異物種類特點

本組病例中，單純以反復咳嗽、咳痰就診者112例，占65.50%(112/171)，病史長短從數月到數年不等；主訴小于1個月者僅21例，占18.75%(21/112)；有明確異物吸入史者僅有35例，占20.47%(35/171)；4例因體檢發(fā)現影像異常就診；以咳嗽、咳痰伴咯血就診者16例；其中3例病史達15年以上患者，為幼兒時可疑異物吸入，但未行診治；10例因氣管切開、氣管插管、腦血管意外及其他原因意識不清、昏迷等情況導致異物吸入。

二、異物種類分析

異物以食物為主要組成部分，結構完整可辨明的食物共120例，占70.17%(120/171)，主要包括辣椒皮、各種骨頭、堅果(花生、瓜子仁、巴旦木、豌豆等)。其次為各種工業(yè)制品(筆帽、圓珠筆頭、哨子殼、鐵絲、塑料、剔牙針等)，共26例。牙齒類19例(假牙、牙齒、假牙牙冠等)。少數異物(6例)因結構不完整，無法辨別性質。可辨別的異物種類，見表1。

表1165例中結構完整可辨明異物種類

三、異物取出方式及麻醉選擇

本組 171例患者中，27例采用全麻(其中全麻置入喉罩25例，全麻硬鏡置入2例)，5例先采用局麻，后因各種原因改為全麻操作(存在狹窄、異物位于遠端支氣管等)，余144例均在局麻下經口或經鼻完成異物取出治療，占84.21%。本組病例中，僅1例因異物位于右肺中葉，異物結構不能辨認，且操作時觸碰即出血，建議外科手術，異物取出成功率達99.42%。

四、異物所在位置分布特點

1例腦血管意外食物殘渣廣泛分布于雙側支氣管，2例為多個異物(巴旦木位于左主及右肺中間段；骨性異物位于右肺上葉及右肺中葉)，1例為骨頭1例為鐵絲(長約7 cm螺絲狀扭曲，橫跨氣管及左主)。其余167例單個異物分布位置見圖4，右肺下葉最多，其次為左肺下葉、右肺中間段、左主支氣管及右肺中葉。

圖4異物位置分布及例數

五、典型異物位置分析

本組病例中，異物種類以辣椒皮及骨頭最多，辣椒皮分布以右肺下葉最多，占65.38%(34/52)，其次為左肺下葉，占21.15%(11/52)，右肺中葉5例，左肺上葉及右肺上葉各1例；骨頭分布位置分別為：多部位1例(位于右肺上葉及右肺中葉)，其余36例中右肺下葉9例，右肺中間段8例，左肺下葉7例，右肺中葉4例，左主支氣管4例，左肺上葉3例，氣管1例。本組病例中，右肺下葉異物最多，占57.26%(67/171)，右肺下葉異物中，段及段以下支氣管異物占91.04%(61/67)，其中基底段管口35例，前基底段9例，外基底段5例，后基底段7例，后基底段管口3例，內前基底段1例(支氣管變異)，前、外基底段管口1例。除1例不明確異物結構外，其余66例異物種類分布，見圖5。

圖5右肺下葉異物種類

六、異物鉗取使用工具及方法

本組病例中，4例經灌洗吸引后隨支氣管鏡取出，1例未能順利取出異物。其余166例中，5例因異物深度及種類原因采取2次治療。使用鉗取工具中異物鉗使用最多，占45.78%(76/166)；其次為使用冷凍粘附取出，主要使用對象為食物，尤其是辣椒皮，共41例次；活檢鉗主要用于異物較小、結構不規(guī)整的異物取出，共使用43例次；異物網籃主要用于骨樣異物、堅果等球形或類球形異物的取出，使用15例次，電圈套器使用4例次，17例患者使用2種或2種以上工具取出異物，見圖6。

圖6異物鉗取工具使用情況

七、合并肉芽組織增生、瘢痕狹窄及鏡下處理情況

本組171例患者中，病變部位存在明顯肉芽樣組織增生104例，占60.82%(104/171)，黏膜明顯充血、腫脹39例，占22.81%(39/171)，因瘢痕及肉芽組織增生導致氣管、支氣管顯著狹窄30例，占17.54%(30/171)，9例在無法直接鉗取異物，采用冷凍、球囊(2例形成瘢痕狹窄，采取球囊擴張擴大近端管腔后取出異物)、氬氣刀、電圈套切、激光等手段進行異物上方病變治療，治療管腔通暢后取出異物。肉芽組織增生處理主要以冷凍為主，大部分患者在無干預情況下2周復查時肉芽組織增生消失，本組病例中有13.46%(14/104)在異物取出后行肉芽組織冷凍治療。本組病例中僅32例治療中使用了局部止血藥物灌注止血，無1例發(fā)生>20 ml出血。

討 論

臨床所指氣管支氣管異物大多屬于外源性異物。異物在進入氣管支氣管后，可引起局部病理變化，病情的嚴重性取決于異物的性質和造成氣道阻塞的程度，輕者可致肺部損害，重者可窒息死亡[1-3]。氣管支氣管異物好發(fā)于兒童[2-5]，但成人亦不少見，且癥狀往往不典型，容易長期誤診[6-10]。而成人發(fā)生氣管支氣管異物特點各異，報道也不盡相同[11-14]。

本組共統(tǒng)計10年間經支氣管鏡診療的171例氣管、支氣管異物。男性為異物發(fā)生的主要人群，117例，占68.42%。最易發(fā)生異物的人群年齡分布在41～70歲，共100例，占58.48%。異物以食物為主，與國內外相關報道類似[13，15]。本組病例中，辣椒皮是最多見的支氣管異物，與陜西地方飲食習慣密切相關，與國內外其他報道不同[14]，說明異物吸入具有明顯的地域特色[14，17]。而與女性最易誤吸辣椒皮相比，男性最易發(fā)生的是骨性異物，且主要異物種類分布相對均勻，異物發(fā)生表現出明顯的性別差異。而在未成年人，本組共17例，占總人數不到十分之一。本組未成年人中，工業(yè)品(筆帽、圓珠筆頭、金屬等)為吸入主要異物種類，其次為堅果，無1例辣椒皮吸入。青年人群異物吸入以辣椒皮、工業(yè)品、牙齒/義齒及堅果為主，而中老年以辣椒皮、骨樣異物及牙齒占大部分比例，老年人群以骨頭、辣椒皮及堅果為主，說明不同年齡段人群生活習慣不同，導致易發(fā)生異物的種類變化，呈現明顯的年齡差異特點，典型異物，見圖7。

本組病例中，有明確異物吸入史者僅有35例，占20.47%，以不典型癥狀如單純以反復咳嗽、咳痰就診者達112例，占病例總數的65.50%。有明確吸入史者大多就診迅速，而無明確吸入史者，就診時間往往延長，從數月到數年不等。在1個月內就診者僅有21例，不到本組病例數的五分之一。本組病例中，有3例在幼時可疑異物吸入，但因各種條件限制未能進行診療，最長就診時間達18年，導致病情延誤，最終雖支氣管鏡下取出異物，但肺功能已受損，轉外科治療。

圖7支氣管 鏡下典型異物

異物種類不同、大小不同、發(fā)生部位不同、臨床癥狀不同、風險不同[18-22]。本組病例中，由于辣椒皮為主要的異物種類，因此，異物分布以雙下葉為多，主要分布于右肺下葉，與吸入時右側支氣管較為平直有關。本組病例中辣椒皮取出后，大多數為“倒錐形”的辣椒皮頭端，呈現尖端位于遠端，近端為錐形空殼的鏡下表現，且因辣椒皮輕，體積小，易進入遠端支氣管。本組病例中，體積較大的異物如牙齒或義齒、蠶豆、巴旦木等，主要位于雙側主支氣管及右肺中間段。骨樣異物由于大小、形狀各異，因此誤吸后位置不固定，無明顯位置分布差異。直徑較小的異物易進入遠端支氣管，給鏡下治療帶來困難，本組病例中，右肺下葉段及段以下支氣管異物占91.04%。

通常情況下，局麻即可滿足成人支氣管異物的取出[22-24]。本組病例中144例在局麻下經口或經鼻順利取出異物，占本組病例的84.21%。但對于兒童、老年患者或異物卡頓嚴重，建議在全麻喉罩或硬鏡下取出，全麻下硬鏡異物取出是一種有效、安全的支氣管異物取出手段[25-28]。本組病例中27例患者采用全麻下喉罩或硬鏡置入取出異物，這一操作方式與本呼吸內鏡中心廣泛開展全麻下支氣管鏡操作有關。因此，在條件許可的單位，推薦使用硬鏡進行氣管、支氣管異物取出術。異物鉗、活檢鉗、冷凍是常用的支氣管鏡下異物取出的方法，本組病例異物鉗使用最多，占45.78%；其次為冷凍粘附取出，在辣椒皮的取出上具有獨特優(yōu)勢；活檢鉗適用于異物體積小、結構不規(guī)整的異物取出；異物網籃適用于骨樣異物、堅果等球形或類球形異物的取出；大部分異物根據經驗選擇合適的工具可順利取出，部分病情復雜如肉芽樣組織增生嚴重者，需聯合其他鏡下治療方式方能取出異物。本組病例中，僅17例患者使用了2種或2種以上工具取出異物。肉芽樣組織增生是異物刺激引起的最常見黏膜病理改變，本組病例肉芽組織增生發(fā)生率達60.82%，與異物長時間在支氣管存留有關。冷凍是本組病例處理鏡下肉芽組織最常用的治療方法，但應注意冷凍深度，以免發(fā)生出血風險。2例因管腔瘢痕狹窄，采用球囊擴張方式擴大管腔后取出異物；9例肉芽組織增生嚴重，使用冷凍、電圈套切、激光、氬氣刀聯合的方式清除肉芽組織后取出異物。

本組病例中，有10例因氣管切開、氣管插管、腦血管意外及其他原因意識不清、昏迷等情況導致異物吸入，應引起臨床醫(yī)師的重視。

綜上所述，氣管及支氣管異物因無特異性臨床表現而易被誤診。支氣管鏡檢查是確診和治療氣管及支氣管異物的直接、有效辦法，對于影像學診斷不明或懷疑有吸入史的患者應優(yōu)先考慮氣管鏡檢查[29-30]。而我國人口基數大，氣管異物發(fā)生率高，應加強預防措施及急救方法的宣傳，積極預防氣道異物吸入的發(fā)生。