肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤MSCT表現(xiàn)與病理學(xué)基礎(chǔ)

劉 云 張 曦 張 松

原發(fā)性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma, PPL)是結(jié)外淋巴瘤的一種罕見(jiàn)類型，占所有肺部惡性腫瘤的0.5%～1%[1]，絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)，其中70%～90%的PPL為起源于B細(xì)胞的低度惡性的黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)[2]。肺MALT淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，診斷較為困難，常被誤診為肺炎和肺癌。本文回顧性分析了肺MALT淋巴瘤的CT表現(xiàn)特征及與病理學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

一、臨床資料

收集我院17例經(jīng)手術(shù)或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實(shí)的肺MALT淋巴瘤患者的MSCT影像資料及病理資料，其中男性12例，女性5例，年齡37歲～75歲，平均年齡60歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰12例，其中2例合并發(fā)熱，2例合并咳血；5例偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯臨床癥狀。

二、檢查方法

使用美國(guó)GE Lingtspeed VCT 64層螺旋CT，采用仰臥位，自胸廓入口至肺底連續(xù)掃描，15患者行胸部雙期增強(qiáng)掃描，2例患者行胸部平掃。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流280 mAs，螺距為1.2， 準(zhǔn)直器寬度為0.75 mm，掃描速度為0.8 S/轉(zhuǎn)。應(yīng)用非離子碘對(duì)比劑(碘海醇，300 mgI/ml)經(jīng)肘前靜脈注射，注射速率為3.0～3.5 ml/s，總量為80 ml，采用雙筒高壓注射器，追加生理鹽水30 ml。所有患者采用自動(dòng)觸發(fā)掃描，當(dāng)主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值達(dá)到100 Hu延時(shí)5 s自動(dòng)開(kāi)始動(dòng)脈期掃描，之后30 s開(kāi)始靜脈期掃描。常規(guī)掃描層厚為5 mm，將原始圖像重建為層厚1.0 mm，重建間隔1.0 mm的薄層圖像，傳入AW4.5(GE公司)工作站，采用多平面重建 (multiplannar reformation, MPR)進(jìn)行冠狀位、矢狀位重建，并結(jié)合原始圖像進(jìn)行分析。

三、影像分析

由2名從事胸部影像診斷10年以上的醫(yī)師對(duì)影像資料進(jìn)行觀察分析，意見(jiàn)不同時(shí)通過(guò)協(xié)商取得一致。分析內(nèi)容包括病灶的位置、形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)、與鄰近支氣管血管束的關(guān)系、縱膈淋巴結(jié)情況等；結(jié)節(jié)是指長(zhǎng)徑≤3 cm的圓形、類圓形病灶；腫塊是指長(zhǎng)徑>3 cm的圓形、類圓形病灶；肺實(shí)變是指肺泡內(nèi)氣體為病理性液體或細(xì)胞代替后形成的高密度影，與正常肺組織分界不清；磨玻璃指病灶密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示；充氣支氣管征指病灶內(nèi)見(jiàn)走形自然充氣支氣管影；血管造影征是指增強(qiáng)掃描后病灶內(nèi)見(jiàn)走形自然的肺血管分支影；暈征是指位于實(shí)性腫塊周圍的磨玻璃影。

結(jié) 果

一、病理學(xué)表現(xiàn)

17例MALT淋巴瘤均經(jīng)病理證實(shí)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢14例，手術(shù)3例；病理標(biāo)本大體觀：腫瘤呈灰褐或灰白色，實(shí)性，質(zhì)中，無(wú)壞死囊變區(qū)，與周圍組織分界不清；鏡下組織學(xué)特征為形態(tài)單一的小淋巴細(xì)胞增生性病變，呈叢狀或彌漫分布 ，部分可見(jiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫組化：CD20(+)12例、CD20(+++)5例；CD79a(+)14例，BCL-2(+)10例，16例局部可見(jiàn) CD21(+)，5例 Kapple、Lambda單輕鏈限制性表達(dá)；其余CD5、CD10、BCL-6、CyclinD1、CD23均呈陰性表達(dá)。

二、CT影像表現(xiàn)

17例肺 MALT淋巴瘤中多發(fā)5例(5/17,29%)，單發(fā)12例(12/17，71%)，平掃CT值為43±7 Hu，增強(qiáng)后CT值為70±10 Hu，4例伴縱膈淋巴結(jié)腫大，9例伴胸腔積液。CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，大小、數(shù)量不一，病灶主要分布在支氣管血管束旁或胸膜下，主要分為實(shí)變型、結(jié)節(jié)腫塊型、支氣管血管束型及混合型。實(shí)變形6例(6/17,35%)，雙肺多發(fā)3例，單發(fā)3例；雙肺上葉、左肺下葉各1例，3例可見(jiàn)跨葉征象，表現(xiàn)為沿肺葉、肺段分布或支氣管血管束分布的形態(tài)不規(guī)則實(shí)變影，密度較均勻，邊緣模糊，6例均可見(jiàn)充氣支氣管征達(dá)病灶邊緣，見(jiàn)圖1；3例伴支氣管擴(kuò)張，3例可見(jiàn)血管造影征，1例見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化灶，3例貼近胸膜或葉間裂，局部胸膜略微增厚。結(jié)節(jié)腫塊型7例(7/17,41%)，右肺上葉、下葉各2例，右肺跨葉生長(zhǎng)2例，見(jiàn)圖2；左肺上葉1例，均表現(xiàn)為單發(fā)類圓形或橢圓形腫塊影，密度均勻，最大徑5～13 cm，平均8.5 cm，4例邊界清楚，3例腫塊周圍見(jiàn)暈征，見(jiàn)圖3；5例見(jiàn)空氣支氣管征，5例見(jiàn)血管造影征，1例見(jiàn)少許結(jié)節(jié)狀鈣化影，見(jiàn)圖4；1例合并肺膿腫。支氣管血管束型2例(2/17，12%)，均位于右肺上葉，表現(xiàn)為肺門旁網(wǎng)狀高密度影，均見(jiàn)空氣支氣管征，相應(yīng)支氣管壁增厚，管腔無(wú)狹窄圖，見(jiàn)圖5；混合型2例(2/17,12%)，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)實(shí)變、結(jié)節(jié)及磨玻璃影及其它間質(zhì)改變圖，見(jiàn)圖6；2例均見(jiàn)血管造影征、空氣支氣管征伴支氣管擴(kuò)張；1例可見(jiàn)空洞影。

討 論

MALT淋巴瘤最早于1983年提出[3]，1994年正式納入REAL的分類，具有獨(dú)特的臨床特征、組織學(xué)形態(tài)及分子生物學(xué)表現(xiàn)。MALT淋巴瘤可發(fā)生于全身任何具有黏膜的器官或組織，最好發(fā)于胃腸道,其次為肺、腮腺等[4]。原發(fā)性肺MALT淋巴瘤是PPL的主要類型，但在所有MALT淋巴瘤中只占很小一部分。正常情況下肺黏膜相關(guān)淋巴組織并不存在的，當(dāng)存在長(zhǎng)期的慢性刺激如慢性炎癥、長(zhǎng)期吸煙，自身免疫性病變等時(shí)，就可能引發(fā)肺MALT淋巴瘤[5]。本病好發(fā)于老年人，男女發(fā)生比例文獻(xiàn)報(bào)道不一，本組病例男性多于女性，比例為2.4︰1。肺MALT淋巴瘤為惰性腫瘤，進(jìn)展緩慢，5年生存率達(dá)90%[5]，早期明確診斷，有助于患者預(yù)后的改善。

圖1肺部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位肺窗(圖1A)、縱膈窗(圖1B)，右肺上葉實(shí)變影，呈較均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管征達(dá)病灶邊緣，伴部分支氣管擴(kuò)張，縱膈右移，右側(cè)胸腔少量積液；圖2肺部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位肺窗(圖2A)、縱膈窗(圖2B)、縱膈窗冠狀位重建(圖2C)，右肺門區(qū)腫塊，累及上、中、下葉，邊界清楚，邊緣可見(jiàn)分葉，呈較均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管征、血管造影征，支氣管受壓變窄；圖3肺部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位肺窗(圖3A)、縱膈窗(圖3B)，右肺上葉腫塊，周圍見(jiàn)暈征，內(nèi)見(jiàn)血管造影征；圖4肺部CT平掃軸位縱膈窗，右肺下葉腫塊，密度均勻，邊界清楚，內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影，右側(cè)胸腔少量積液；圖5肺部CT平掃軸位肺窗(圖5A)、縱膈窗(圖5B)，右肺門旁網(wǎng)狀高密度影，可見(jiàn)充氣支氣管征，支氣管壁增厚；圖6肺部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位肺窗(圖6A)、縱膈窗(圖6B)，雙肺多發(fā)實(shí)變、結(jié)節(jié)、磨玻璃影，實(shí)變影較均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管征、血管造影征，左側(cè)胸腔少量積液

肺MALT淋巴瘤CT影像表現(xiàn)復(fù)雜，形式多樣，多沿支氣管血管束或胸膜下分布，實(shí)變形、結(jié)節(jié)腫塊形為其主要表現(xiàn)征象，常伴暈征及其它間質(zhì)性改變。既往文獻(xiàn)報(bào)道多以雙側(cè)、多發(fā)病變?yōu)橹鳎瑔伟l(fā)病灶相對(duì)較少；本組17例病例中，多發(fā)5例(29%)，單發(fā)12例(71%)，與文獻(xiàn)報(bào)道有所差異。

實(shí)變形為肺MALT淋巴瘤常見(jiàn)的影像表現(xiàn)征象，既往文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)率為47.1%～76.2%[6-8]，本組6例(35%)，略低于文獻(xiàn)報(bào)道；CT表現(xiàn)為沿支氣管血管束分或胸膜下分布片狀高密度影，密度均勻，邊緣模糊，其內(nèi)常可見(jiàn)充氣支氣管征和或血管造影征，部分可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張,跨葉生長(zhǎng)常見(jiàn)；其病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿支氣管血管束及小葉間隔浸潤(rùn)生長(zhǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗等間質(zhì)性改變，腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步破壞肺泡壁、充盈肺泡腔，形成肺內(nèi)實(shí)變影。結(jié)節(jié)腫塊形為肺MALT淋巴瘤另一常見(jiàn)影像表現(xiàn)征象，本組7例(41%)，病灶多位于肺間質(zhì)內(nèi)支氣管旁或胸膜下，多為單發(fā)，呈類圓形，密度均勻，邊界多清楚、光滑，無(wú)毛刺征，部分病灶周圍可見(jiàn)暈征，充氣支氣管征和或血管造影征常見(jiàn)；其病理基礎(chǔ)為支氣管、血管周圍腫瘤細(xì)胞沿支氣管、血管外周淋巴竇道途徑擴(kuò)散，支氣管、血管、淋巴管周圍組織結(jié)構(gòu)增厚，局部形成結(jié)節(jié)或腫塊。支氣管血管束型較為少見(jiàn)，本組2例(12%)，CT表現(xiàn)為肺門向肺野發(fā)出放射狀網(wǎng)狀影，鄰近支氣管無(wú)狹窄；其病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿支氣管血管束及小葉間隔浸潤(rùn)生，致支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚。混合型表現(xiàn)為多種影像征象同時(shí)存在，本組2例(12%)，CT表現(xiàn)以實(shí)變、結(jié)節(jié)腫塊為主要征象，合并網(wǎng)狀影、磨玻璃影等間質(zhì)性改變。

空氣支氣管征被認(rèn)為是本病的特征性表現(xiàn)[9]，文獻(xiàn)報(bào)道檢出率為42%～100%[10]，本組17例中15例可見(jiàn)此征象，出現(xiàn)率為88%,5例伴支氣管擴(kuò)張，病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿著肺間質(zhì)和支氣管黏膜下生長(zhǎng)而支氣管壁不受侵犯，當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)致支氣管周圍實(shí)質(zhì)破壞和肺泡塌陷時(shí)，周圍纖維組織增生牽拉而導(dǎo)致鄰近支氣管擴(kuò)張，支氣管壁無(wú)破壞，在腫瘤治療過(guò)程中支氣管擴(kuò)張程度可見(jiàn)減輕或消失。血管造影征被認(rèn)為是本病的另一特征性表現(xiàn)[11]，既往文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)率為56%～75%，本組中出現(xiàn)率為59%，增強(qiáng)掃描顯示病灶中肺動(dòng)靜脈形態(tài)、走行自然，無(wú)破壞征象，病理基礎(chǔ)為腫瘤組織起源于肺間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞沿或跨越臟器解剖結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)，不破壞或侵犯血管壁結(jié)構(gòu)，故腫瘤血管豐富，很少出現(xiàn)缺血壞死。暈征、磨玻璃影為本病的常伴征象，但無(wú)特異性，也見(jiàn)于其它多種疾病，最常見(jiàn)于肺部真菌感染[12-14]，但其病理基礎(chǔ)卻有不同，前者為腫瘤浸潤(rùn)周圍組織使間質(zhì)輕度增厚或氣腔不完全充盈所致，而后者為圍繞侵襲性曲菌病的出血征象。病灶內(nèi)鈣化少見(jiàn)，如病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，則提示病灶更具有侵襲性[15]。肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大較為少見(jiàn)，本組中4例出現(xiàn)肺門、淋巴結(jié)腫大，未行活檢，不能明確其原因。本組中9例出現(xiàn)胸腔積液，位于病灶側(cè)，均可見(jiàn)腫瘤累及胸膜，推測(cè)為腫瘤累及胸膜后炎性滲出所致。

肺MALT淋巴瘤CT影像表現(xiàn)以實(shí)變形、結(jié)節(jié)腫塊形為主要表現(xiàn)征像，缺乏特異性，應(yīng)注意與肺炎、肺真菌感染、肺結(jié)核、肺癌等鑒別。肺炎發(fā)病急，臨床以咳嗽、咳痰伴發(fā)熱為主要癥狀，CT表現(xiàn)多為斑片、大片狀實(shí)變影伴充氣支氣管征，但無(wú)支氣管擴(kuò)張，抗炎治療后短期內(nèi)病可見(jiàn)病灶消散。肺部真菌感染主要累及免疫抑制患者，結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃影為其最常見(jiàn)的三種CT表現(xiàn)，常伴有空洞或空氣半月征，這有助于與本病鑒別。肺結(jié)核常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀伴低熱盜汗、倦怠乏力等全身癥狀，好發(fā)于雙肺上葉尖后段及下葉背段，空洞、鈣化、纖維化常見(jiàn)，PPD實(shí)驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性可與本病相鑒別。肺癌多呈結(jié)節(jié)或腫塊影，常見(jiàn)分葉、毛刺、偏心性空洞等征象，相應(yīng)支氣管壁破壞，管腔變窄、阻塞，可伴有阻塞性炎癥、肺不張表現(xiàn)，易于與本病相鑒別。

綜上所述，肺MALT淋巴瘤是極為少見(jiàn)的低度惡性非霍奇金淋巴瘤，多見(jiàn)于中老年人，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，CT表現(xiàn)具有一定的特征，這些征象對(duì)本病有提示作用，確診需行病理及免疫組化，必要時(shí)需行基因重排檢測(cè)。