兩種術式治療膽管結石患者的效果比較

高綠林

[摘要]目的 研究兩種術式治療膽管結石患者的效果。方法 選取2013年1月～2017年12月我院收治的56例膽總管>1.0 cm的膽管結石患者作為研究對象，按照雙盲隨機分組原則分為對照組（28例）與觀察組（28例）。對照組于消化科行內鏡下逆行胰腺管造影（ERCP）取石治療，觀察組于普外科行腹腔鏡聯合膽道鏡取石治療。比較兩組的臨床效果、手術時間、術中出血量，術后血淀粉酶、術后出血量以及胰腺炎發生率、術后結石殘留、術后疼痛、進食時間、住院時間、術后并發癥總發生率。結果 觀察組患者的臨床總有效率高于對照組（P<0.05）;觀察組患者的手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后血淀粉酶低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的術后疼痛評分、進食時間和住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管>1.0 cm的膽管結石患者的效果優于ERCP，可作為臨床治療首選方案。

[關鍵詞]腹腔鏡;膽道鏡;膽囊切除術;膽總管探查取石;內鏡下逆行胰腺管造影

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0052-03

膽管結石為膽道系統中的常見病、多發病，以中年女性為高發群體，本市膽管結石的發病率明顯高于全省平均水平，但遺憾地發現多數患者未得到更好的治療[1]。近年來多數膽管結石患者為追求更“微創”的治療，多選用內鏡下逆行胰腺管造影（ERCP）+腹腔鏡膽囊切除術進行治療，根據“全國膽管專家共識”，建議將腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石作為首選方案[2-4]，臨床相關研究證實ERCP術后反流性膽管炎、結石復發、膽管癌發生率明顯升高，因此建議避免ERCP取石。本研究選取我院收治的56例膽管結石患者作為研究對象，對比這兩種術式的應用效果，旨在為臨床選擇更合理的術式提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年12月我院收治的56例膽總管>1.0 cm的膽管結石患者作為研究對象，按照雙盲隨機分組原則分為對照組（28例）與觀察組（28例）。對照組中，男13例，女15例;年齡48～70歲，平均（61.25±2.46）歲;病程1～13年，平均（7.48±1.10）年;單發22例，多發6例;結石直徑（1.30±0.54）cm。觀察組中，男12例，女16例;年齡49～72歲，平均（61.30±2.55）歲;病程1～14年，平均（7.50±1.21）年;單發23例，多發5例;結石直徑（1.35±0.60）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會的審核批準;所有患者及家屬均簽署手術知情同意書。

納入標準：①所有患者均經磁共振胰膽管造影檢查、B超檢查明確診斷為膽管結石;②所有患者意識清楚且均無急診外科手術禁忌證。排除標準：①存在嚴重心臟功能不全，不能耐受手術患者的患者;②合并膽管狹窄畸形的患者;③經膽道鏡取石存在較大難度的患者;④存在膽管炎、畸形膽囊炎、合并肝內膽管結石的患者;⑤既往有上腹部手術史患者;⑥膽總管直徑≤1 cm者。

1.2方法

對照組于消化科行ERCP取石治療。第1天在局麻下行ERCP，患者取仰臥位，行全身麻醉。在導絲引導下采用拉式切開刀進行膽管造影，對結石位置進行明確后，順著十二直腸乳頭11～12點方向進行內鏡下括約肌切開取石術（EST），根據結石的大小確定切口大小。進行機械碎石操作后，使用取石網籃進行反復取石，在結石上方放置氣囊導管，對氣囊進行拖拉，通過對氣囊大小進行調節來取石。針對懷疑結石取不凈的患者，予以鼻膽管引流。術后予以抗感染、止血、抑酸藥物，并叮囑患者常規禁食。術后實施抗感染治療，根據患者實際情況進行飲食指導。

觀察組方法于普外科行腹腔鏡聯合膽道鏡取石治療。患者體位取仰臥位，對患者行常規全麻，4孔法，置入腹腔鏡，在患者臍部上緣10 cm左右作一切口，建立二氧化碳氣腹，采用套管針進行穿刺，在腹腔鏡下將套管從劍突下緣2 cm處偏右位置置入，將5 mm套管分別插入到患者鎖骨中心肋骨下緣2 cm處、右腋前下2 cm處，將電凝鉤、抓鉗置入，辨認膽囊三角后，將膽囊管和膽囊動脈進行游離，切斷膽囊動脈，切除膽囊;夾閉膽囊管，促使膽總管顯露出來，將患者的膽總管用電鉤切開，取出膽總管結石，之后置入膽道鏡進行探查，使用取石網籃將剩余結石取出，使用膽道鏡對膽總管、左右肝管進行探查，若未觀察到結石殘留，對膽總管內部使用生理鹽水進行清洗，對腹腔、輸液中的積血積液進行清除，放置引流管，關閉切口。

1.3觀察指標及評價標準

①評估兩組膽管結石患者的臨床效果，顯效：臨床癥狀消失，無結石殘留，相關實驗室檢查結果呈陰性;有效：臨床癥狀改善明顯，檢驗結果呈陰性;無效：以上標準均未達到。臨床總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②觀察兩組患者的圍術期相關情況，主要包括手術時間、術中出血量、術后血淀粉酶、術后出血量、術后疼痛評分、進食時間、住院時間。術后采集兩組患者靜脈血5 ml，離心10 min，取上層血清，使用BMD法測定血清淀粉酶，正常值為25～125 U/L。術后采用疼痛視覺模擬量表對兩組患者的疼痛程度進行評估，分值區間為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。③計算兩組患者的術后結石殘留率。兩組均隨訪5～6個月，統計兩組患者的胰腺炎、膽管炎等并發癥發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床總有效率的比較

觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組圍術期相關情況的比較

觀察組患者的手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后血淀粉酶低于對照組（P<0.05）。兩組的術后疼痛評分、進食時間和住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發癥總發生率的比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

膽管結石形成的主要原因為膽汁淤積、膽固醇代謝失調，以右上腹的膽絞痛為主要臨床表現[5-7]。手術是治療膽管結石的主要方式，膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流是該病傳統術式，存在創傷大、術后恢復時間長、并發癥多等不足[8-10]。近年來隨著微創技術的發展和成熟，越來越多的膽管結石患者選擇ERC進行治療，ERCP成功率、取石情況會對臨床療效產生影響，擇期進行LC術會對患者再次造成心理上的應激反應[11-12]，且術后容易出現反流性膽管炎、結石復發、膽管癌等情況，預后效果不佳。

本研究中，于普外科行腹腔鏡聯合膽道鏡取石治療的觀察組膽管結石患者的臨床效果顯著更高，雖然手術時間較長，但是相對于消化科行ERCP取石治療的對照組患者而言，其術中出血量、術后血淀粉酶含量均較低，且術后預后效果良好，分析原因在于本研究中膽管結石直徑均大于1 cm，腹腔鏡聯合膽道鏡行膽囊切除術的切口小，通過置入腹腔鏡和膽道鏡，能夠清晰地觀察到患者膽管內的結石情況，不會對腹腔內臟器造成干擾[13-14]，腸胃功能受到的刺激較小，因此可降低術后發生腸梗阻、腸道粘連的可能性[15-16];該術式經腹腔鏡或膽道鏡可有效清除膽管結石，具有較高的取石成功率。聯合膽道鏡探查術能夠全面探查膽管內是否存在結石殘留情況，可提高結石清除率[17]。同ERCP相比，腹腔鏡聯合膽道鏡行膽囊切除術+膽總管探查取石術無需進行二次手術，可將切口最小化，能夠滿足患者對于美觀的需求[18]，能夠減輕患者的痛苦，降低切口感染發生率，促進患者早日康復[19]，提示普外科行腹腔鏡聯合膽道鏡取石治療具有較高的有效性和安全性，不失為治療膽管結石的一種有效手段。

綜上所述，普外科行腹腔鏡聯合膽道鏡取石治療安全有效，應用于直徑>1.0 cm的膽管結石中效果比ERCP更加優越，可降低并發癥發生率，縮短患者的住院時間，適合推廣應用在臨床中。

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（收稿日期：2018-10-23? 本文編輯：閆? 佩）