經皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療退行性腰椎管狹窄癥的效果

楊學軍 陳曉東 蔚辰強 舒高 梁鵬展

[摘要]目的 探討經皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療退行性腰椎管狹窄癥的效果。方法 選取我院2015年1月～2017年3月收治的35例退行性腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，根據治療方案的不同分為觀察組（19例）與對照組（16例）。觀察組進行經皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療，對照組進行傳統椎板切除減壓術治療，比較兩組的治療效果[包括數字法疼痛評估法（NRS）評分和Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）指數]、手術相關情況（包括術中出血量、住院時間及并發癥情況）。結果 觀察組治療后1個月、1年的NRS評分、ODI指數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 退行性腰椎管狹窄癥治療中應用經皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療安全有效，能有效緩解患者的相關癥狀。

[關鍵詞]退行性腰椎管狹窄癥;經皮全脊柱內鏡下精準減壓術;癥狀;效果

[中圖分類號] R684.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0062-03

腰椎管狹窄癥是因為脊柱處黃韌帶發生增厚增生、小關節增生向內聚集、椎間盤突出、骨性退變等引起的腰椎中央管、神經管、側隱窩狹窄，進而壓迫了脊柱中間神經根，最終引起相關的神經功能障礙[1]。退行性病變導致的腰椎管狹窄是最常見的類型，退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）的治療方法有保守治療與手術治療，常用的手術治療方案是傳統后路椎板切除減壓術，其能有效減輕狹窄椎管內的壓力，緩解相關癥狀，但是大量研究顯示，傳統椎板切除減壓術破壞了腰椎的正常結構，不利于脊柱的穩定性，術后有可能出現脊柱融合失敗、腰椎不穩等[2-4]。近年來微創技術在脊柱手術中得到推廣應用，本研究旨在探討經皮全脊柱內鏡下精準減壓術對于DLSS的作用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年3月我院脊柱外科收治的35例DLSS患者作為觀察對象，根據治療方案的不同分為觀察組（19例）與對照組（16例）。觀察組中，男13例，女6例;年齡56.37～69.24歲，平均（60.24±5.71）歲;病程1～7年，平均（3.72±1.51）年;癥狀中，單側下肢癥狀者14例，雙側下肢癥狀者5例;病變部位中，L2～3 2例，L3～4 1例，L4～5 10例，L5～6 6例。對照組中，男11例，女5例;年齡53.11～68.41歲，平均（61.21±5.34）歲;病程0.5～8.0年，平均（4.67±1.34）年;癥狀中，單側下肢癥狀者13例，雙側下肢癥狀者3例;病變部位中，L2～3 1例，L3～4 1例，L4～5 9例，L5～6 5例。納入標準：①CT或MRI檢查可發現明顯的腰椎管狹窄;②患者均有不同程度的腰痛，可伴有間歇性跛行;③經保守治療無效;④符合手術指征;⑤經我院醫學倫理委員會批準同意。排除標準：①腰椎管嚴重狹窄，出現腰椎滑脫;②嚴重心、肺、肝、腎功能不全;③躁動、精神異常等不能正常配合者;④既往腰椎骨折史、手術史;⑤病變類型屬于先天發育性腰椎管狹窄。兩組患者的年齡、性別、癥狀發生位置、椎管病變部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者給予傳統椎板切除減壓術，CT下確定病變位置，患者取俯臥位，消毒，鋪洞巾;在病變位置于體表投影處進行4～7 cm長與中線縱行的手術切口;依次切開棘上韌帶邊緣處的皮膚、皮下組織及筋膜，分離癥狀側的骶棘肌，暴露椎板;切除部分椎板，骨蠟止血;切除黃韌帶增生組織及關節突;潛行擴大側隱窩，顯露神經根;切除突出的椎間盤及椎體骨贅，注意保護神經根;逐層縫合[5-7]。

觀察組患者給予經皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療。硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，屈膝屈髖，消毒;C形臂X線機引導下利用18號穿刺針在病變部位椎間隙體表投影正中線旁的6～10 cm處進行經皮穿刺，直達關節突表面;導絲經穿刺針進入，拔除穿刺針，導棒經導絲置入，放置孔內鏡;抵達目標部位，磨鉆磨除增生骨質，髓核鉗輔助進行非骨性增生物質的清除，其他致壓物利用射頻消融術清除;探查椎管內容積;注入倍他米松;清理椎間盤突出部位;逐步退出器械;加壓包扎[8-10]。

1.3觀察指標

比較兩組的治療效果、手術相關情況，治療效果包括數字法疼痛評估法（numerical rating scale，NRS）評分、Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）指數。NRS評分總分10分，分數越高疼痛越重;ODI指數分值越高功能障礙越嚴重。手術相關情況包括術中出血量、住院時間及并發癥情況，并發癥包括手術切口感染、神經損傷及硬膜囊撕裂。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療效果的比較

治療前，兩組患者的NRS評分及ODI指數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后1個月及1年，兩組患者的NRS評分、ODI指數均較治療前有明顯緩解，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后1個月及1年的NRS評分、ODI指數較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術情況的比較

觀察組的術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發癥情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

根據病因不同，DLSS分為先天發育性及后天獲得性，前者較為少見，后者中最常見的是腰椎退行性病變引起的腰椎管狹窄。DLSS患者表現為逐漸加重的腰痛，在活動后可以緩解，但活動過久反而致使腰痛加劇。間歇性跛行是指患者行走較短距離時即會出現下肢乏力、酸脹、疼痛甚至步態不穩等表現，休息后可緩解，再次行走時仍會疼痛，患者在行走過程中，人體不自覺地前傾，以緩解黃韌帶折疊、擴大椎管內容積來減輕疼痛。腰椎管狹窄嚴重時，馬尾神經受到壓迫，患者可出現會陰麻木、大小便失禁、性功能障礙等[11-12]。DLSS相關癥狀嚴重影響了患者的工作、家庭生活，降低了患者的生活質量。

隨著全球經濟的發展，各種高科技材料應用于臨床，各類微創技術得到改進，逐漸發展成熟，脊柱微創技術同步發展。經皮全脊柱內鏡下精準減壓術原型為脊柱內鏡，應用于腰椎間盤突出的治療后逐步進行相關技術的改進，發展為內鏡技術等，擴大了適用范圍，具有更精確的靶向治療效果。隨著椎間孔鏡技術的完善，各類椎間盤突出均能得到良好的治療，其在有效進行椎間孔內減壓后還能擴大椎間孔容積。逐級環踞系統的發明使器械及內鏡能直接進入目標椎管內，減少了在椎間的探查與剝離過程[13-14]。一系列技術的發明、發展完善了經皮全脊柱內鏡下精準減壓術技術，在進行有效減壓后，最大程度上保留脊柱的正常結構，減少韌帶、肌肉等分離時形成的創傷。

經皮全脊柱內鏡下精準減壓術在操作過程中依據患者腰椎骨實際狹窄情況進行相應的手術操作，對于狹窄位置于腰椎骨神經根入口區的患者利用磨鉆磨除關節突的內側面，以達到減壓效果;對于狹窄位置于腰椎骨神經根中央區的患者，因相關神經節位于該區，為有效解除神經根的壓迫，需要進行精準的切除減壓;對于狹窄位置于腰椎骨神經根出口區的患者，切除關節突的外側面及關節突骨贅[15]。

本研究結果顯示，相較于傳統椎板切除減壓術而言，經皮全脊柱內鏡下精準減壓術的手術出血量更少（P<0.05），因手術切口小，術后恢復快，住院時間縮短（P<0.05）。通過兩種不同的減壓術治療后，患者的疼痛及相關功能障礙均得到明顯改善（P<0.05），提示減壓術能有效解除病變腰椎間孔內的狹窄，進而解除了神經根的壓迫;兩組間的比較顯示，術后1個月及術后1年，觀察組患者的NRS評分及ODI指數均較對照組低，提示就長遠效果觀察而言，經皮全脊柱內鏡下精準減壓術依據病情有選擇地進行精準減壓，減少了切除范圍，繼而減少了骨結構的破壞，能更有效地緩解患者腰痛，減少功能障礙。在不良反應比較方面，兩組的比較差異無統計學意義（P>0.05），這可能與樣本量過少有關，還與比較項目限制有一定的關聯，延長觀察時間及增加樣本量的基礎上還可進行術后的脊柱融合情況及椎體失穩的觀察。

綜上所述，經皮全脊柱內鏡下精準減壓術治療能有效改善DLSS癥患者的疼痛、間歇性跛行等癥狀。

[參考文獻]

[1]方秀統，李洋，付勝良，等.老年人腰椎管狹窄癥的臨床特點及手術治療[J].中國老年學雜志，2015，35（22）：6487-6488.

[2]翟光明.老年退行性腰椎管狹窄癥不同手術方式的療效分析[J].中國急救醫學，2017，37（Z1）：228-229.

[3]何升華，賴居易，王業廣，等.經皮全脊柱內鏡下精準減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的效果[J].廣東醫學，2016，37（24）：3725-3728.

[4]黃磊，傅捷.經皮椎間孔鏡下減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效分析[J].現代儀器與醫療，2018，24（1）：40-41，52.

[5]趙學軍，謝珺田，孫濤，等.背根神經節脈沖射頻治療退行性腰椎管狹窄癥的療效研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2015，36（10）：892-895，912.

[6]周全，胡兆洋，張大剛，等.老年退行性腰椎管狹窄癥不同手術方式的選擇及療效對比分析[J].頸腰痛雜志，2016， 37（5）：392-395.

[7]何佳佳，龔智標，劉通，等.退行性腰椎管狹窄癥的微創治療[J].天津醫科大學學報，2016，22（3）：259-261.

[8]王亮，曾建成，宋躍明，等.經皮椎板間入路內窺鏡下減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2017，27（3）：200-206.

[9]徐寶山，馬信龍，胡永成，等.可動式椎間盤鏡下單側開窗雙側減壓椎體間融合術治療復雜的腰椎管狹窄癥[J].中華骨科雜志，2016，36（12）：753-760.

[10]楊佳寧，宋有鑫，趙麗麗，等.后路Quadrant通道下MIS-TLIF微創手術治療老年退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].中國矯形外科雜志，2016，24（5）：395-400.

[11]李春亮，郭強，秦鳳，等.全椎板切除脊柱內固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥患者的腰腿疼痛：自身對照臨床試驗方案[J].中國組織工程研究，2018，22（15）：2345-2349.

[12]方冠軍，黎松波，劉先銀，等.微創通道下與椎間盤鏡下聯合經皮椎弓根釘TLIF治療多節段腰椎管狹窄癥療效對比[J].廣東醫學，2017，38（13）：2012-2014.

[13]夏可周，郭衛春.退變性腰椎管狹窄癥手術治療中不同術式的應用進展[J].山東醫藥，2016，56（39）：103-106.

[14]周立，楊紅林，曹曉建，等.選擇性神經根管減壓和全椎板切除后椎弓根釘內固定修復老年腰椎管狹窄癥：適應證及預后[J].中國組織工程研究，2016，20（35）：5195-5202.

[15]黃保華，鐘遠鳴，陳遠明，等.椎間孔入路完全脊柱內鏡治療腰椎管狹窄癥的早期療效[J].中國現代醫學雜志，2018，28（16）：96-101.

（收稿日期：2018-11-07? 本文編輯：祁海文）