經跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折的臨床效果

盧志峰 王海峰 曾輝玲

[摘要]目的 探討經跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折的臨床效果。方法 選取梅州市第二中醫醫院與梅州市梅縣區城東鎮衛生院2016年6月～2018年6月收治的60例跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各30例。對照組采用撬拔復位克氏釘外固定治療，觀察組采用經跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療。術后對患者進行3個月的隨訪，了解患者骨折愈合情況，并且觀察患者有無切口感染與皮膚壞死的情況。同時，采用足踝功能評分系統（AOFAS）評估患者治療后的足功能。結果 觀察組術后3個月的骨折愈合率為100.00%，高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的切口感染與皮膚壞死率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者優良率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在跟骨sanders Ⅱ與Ⅲ型骨折患者中應用跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療，可避免術后皮瓣壞死與切口感染等并發癥的發生，值得臨床推廣。

[關鍵詞]經跗骨竇入路;微型鎖定鋼板;跟骨sanders Ⅱ型;跟骨sanders Ⅲ型

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0065-04

長期臨床觀察顯示，以往在跟骨骨折患者治療中，通常做“L”型外側擴大切口開展手術治療，但該切口暴露面積大，易使皮瓣壞死，或是在術后誘發切口感染、裂開等不同程度的并發癥，對患者手術效果與術后恢復均可造成一定的影響[1]。隨著近些年我國微創手術技術的日趨成熟，在跟骨骨折患者中應用微創手術治療也取得了良好的療效。本研究選取我院收治的30例跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折患者作為研究對象，采用跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療，在復位方面效果理想，有助于促進患者患肢的恢復，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取梅州市第二中醫醫院與梅州市梅縣區城東鎮衛生院2016年6月～2018年6月收治的60例跟骨sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各30例。納入標準：①患者經相關檢查確診為骨sandersⅡ和Ⅲ型骨折;②患者知情此次研究，已簽署知情同意書，并且此次研究經醫院醫學倫理委員批準。排除標準：①合并其他骨折患者;②不配合此次研究患者。對照組中，30例患者30足;男性17例，女性13例;年齡為26～67歲，平均（49.14±0.45）歲;致傷原因：重物砸傷10例，交通事故9例，高處墮落11例;依據sanders分型可將患者分為sandersⅡ型15例，sandersⅢ型15例。觀察組中，30例患者30足;男性16例，女性14例;年齡為26～67歲，平均（49.22±0.52）歲;致傷原因：重物砸傷10例，交通事故10例，高處墮落10例;依據sanders分型可將患者分為sandersⅡ型16例，sandersⅢ型14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

患者入院后首先靜脈注射脫水藥物，將患者血糖與血脂維持于正常水平內，在術前通過矢狀面CT對跟骨軸位進行檢查與拍攝，待患者踝部皮膚形成褶皺后予以手術治療。

對照組接受撬拔復位克氏釘外固定治療，患者呈俯臥位，將患膝屈伸呈30°，將直徑為5 mm的克氏釘鉆入患者腱外緣跟骨結節處，同時借助C形臂X線機在根骨后關節面骨折塊下方插入針尖，通過撬拔對關節面骨折塊進行復位，待患者Gissanc角、Bohier角恢復正常狀態后，在股骨內釘入1枚克氏釘。最后使用雙手向中間擠壓患者根骨內外側，確保骨體高度與寬度恢復后應用石膏進行固定。

觀察組接受經跗骨竇入路微型鎖定鋼板治療，在腰硬聯合麻醉起效后，取健側臥位，患肢擺放在健側上。跗骨竇切口自外踝尖下方一橫指，并沿著患者腓骨肌腱上緣，在第4跖骨基做遠端切口，長度約為5 cm。將皮膚切口后通過銳性分離，在切口下方對腓腸神經、腓骨肌腱與趾短伸肌進行觀察后，向下方有效牽開，確保距下關節充分顯露。需注意，在復位過程中首先應將患者跟骨結節內翻畸形進行糾正后，恢復跟骨的高度，緊接著將移位關節面翹拔后采用克氏針進行臨時固定。在C形臂X線機透視下觀察跟骨結節角與高度復位的情況后，緊貼患者關節面在其中放置2.7 mm微型鎖定板進行固定。最后，依據患者骨缺損的實際情況，確定是否植入自體髂骨或同種異體骨。在鎖定板固定結束后對切口進行沖洗，適當修縫趾短伸肌起點及腓骨肌支持帶，并將逐層關閉切口，常規放置引流膠片，采用彈力繃帶適當加壓包扎。

術后24 h將患者引流片拔除，拍攝術后跟骨側軸位片、跟骰關節正斜位片，在術后14 d拆線。同時，叮囑患者術后積極進行功能鍛煉，每月定期回院復查恢復情況。

1.3觀察指標及評價標準

術后對兩組患者進行3個月的隨訪，了解患者骨折愈合情況，并且觀察患者有無切口感染與皮膚壞死的情況。同時，采用足踝功能評分系統（AOFAS）分別評估sanders Ⅱ型與sanders Ⅲ型患者治療后的足功能，其中主要包括檢查患者功能、支撐與前后屈伸活動等情況，總分100分，若患者得分<70分，表示差;若患者得分為70～79分，表示可;若患者得分位80～89分，表示良;若患者得分為90～100分，表示優[2-3]。優良=優+良。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者隨訪情況的比較

在術后3個月對患者進行隨訪，觀察組的骨折愈合率高于對照組，并且觀察組的切口感染與皮膚壞死率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者治療后AOFAS評分情況的比較

治療后，觀察組sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者的優良率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

跟骨骨折是臨床中一種常見的骨折類型，具有較高的致殘率[3]，若是患者未及時得到處理或是處理不當均可導致患者患肢功能障礙。目前，臨床針對骨折患者的治療仍以手術為主，在手術過程中通常會做“L”型外側擴大傷口進行手術，雖然該手術切口可全面暴露，并且有助于安放跟骨解剖板并固定于同一個位置[4]，但手術需對患者軟組織進行一定的剝離，在術后易誘發切口感染與切口裂開等并發癥，從而影響患者術后的恢復。考慮術后并發癥，再加上近些年影像學在臨床中的大力應用與推廣，臨床已開始應用微創手術為跟骨骨折患者進行治療，并且療效一致得到臨床醫療工作者的肯定[5]。具體來說，微創手術主要有關節鏡下撬拔復位、撬拔復位克氏釘外固定治療與跗骨竇入路微型切口直視下復位幾種治療術式。相關研究顯示，關節鏡下撬拔復位、撬拔復位克氏釘外固定治療均存在一定的缺點，例如受設備限制、復位不良等[6]。同時，在這兩種手術治療過程中，通常應用普通螺釘、空心釘與克氏針為患者進行固定，該種固定方式存在固定效果欠佳，患者無法早期進行活動等缺點，因此在臨床中得不到廣泛應用[7]。本研究中，我院予以sanders Ⅱ型與Ⅲ型患者經跗骨竇切口直視下復位治療，并采用微型鎖定鋼板進行內固定。由于sanders Ⅱ型與Ⅲ型患者損傷程度較輕，僅需要暴露小區域的骨折塊與關節面即可進行手術治療，手術難度相對較小[8]。同時，跗骨竇切口經有限切開后有助于關節面直接暴露于臨床醫師視野中，在直視下進行復位可取得理想的療效[9]。此外，在經跗骨竇入路微型鋼板手術治療中采用2.7 mm微型鎖定板進行固定，該微型鎖定板體積較小，無需大范圍剝離患者軟組織，與跗骨竇切口配合使用有助于臨床醫師將微型鋼板放置于跟骨距下關節面下，并且在鎖定螺釘扭入后，可使關節面下螺釘呈“排釘”樣固定于同一個位置，為關節面提供支撐，具有固定強度大的特點，可讓患者術后早期即可進行功能鍛煉，促進患肢功能的早日恢復[10]。需注意的是，跗骨竇切口在暴露方面與微型鋼板在固定方面上皆具有一定的局限性[11]，因此在復雜sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折患者中不宜應用該手術治療。同時，經跗骨竇切口入路對復位的技術有著極為嚴格的要求，需要臨床醫師有著豐富的復位經驗與微創手術經驗，并且掌握跟骨的三維結構與解剖過程才能夠開展手術治療[12]，因此，在術前應盡量選擇資深的臨床醫師為患者進行治療，減少影響手術治療的不利因素，并且在手術過程中需借助C形臂X線機的透視作用，在術中通過透視正、側軸位對復位進行明確后，有助于固定微型鎖定鋼板，順利完成手術治療[13-15]。本研究結果顯示，術后3個月隨訪，對照組與觀察組分別有20例、30例患者骨折愈合，并且對照組中分別有7例、6例患者出現切口感染與皮膚壞死的現象，但觀察組無切口感染與皮膚壞死的現象，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;同時，治療后觀察組sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者的優良率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，應用經跗骨竇入路微型鋼板對跟骨sanders Ⅱ型、Ⅲ型患者進行治療，可取得良好的復位效果，并且患者術后可早期進行功能鍛煉，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-11-09? 本文編輯：祁海文）